Formulir Laporan Kejadian luar biasaDeskripsi lengkap
Deskripsi lengkap
FORMULIRFull description
formulir laporan bulanan k3Deskripsi lengkap
FORMULIRDeskripsi lengkap
Deskripsi lengkap
okFull description
panduan pasca pajananFull description
SPO HIVDeskripsi lengkap
fgh
SPO HIVFull description
gDeskripsi lengkap
KEBIJAKAN MANAJEMEN KESELAMATAN
KEBIJAKAN MANAJEMEN KESELAMATAN
SOP Pajanan Darah HIV
Full description
FORMULIR LAPORAN PAJANAN ( di isi oleh petugas yang terpajan ) Petunjuk Pengisian Formulir dibuat 2 (dua) rangkap Formulir A : Diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan dan menyerahkan formulir pada instalasi bersangkutan dengan tembusan ke Tim PPI
Formulir A Tanggal Laporan : Tanggal Pajanan : Unit Kerja Terpajan :
Formulir B : Diisi oleh dokter IGD/ Poliklinik, tembusan diserahkan pada tenaga kesehatan yang terpajan untuk diserahkan pada atasan langsung dengan tembusan ke Tim PPI
Jam: Jam:
Tempat terpajan :
Identitas terpajan Nama : ............................................................ ............................................................ Tanggal lahir : ………………………… …………………………………….... ………….... Alamat : ....................................... ............................................................ ..................... Instalasi :............................................................ Atasan langsung langsung : ........................................................... ........................................................... Route Pajanan : Tusukan Jarum Suntik Luka pada kulit Sumber Pajanan : Darah Sputum
Gigitan Mata
Air liur
Identitas sumber pajanan Nama : ……………………... Ruang Rawat : ………………………
Feces
Mulut/ke mulut Lain-lain
Lain-lain (sebutkan .........................)
No Rekam medis : ……………………. Diagnosa : …………………….
Bagian tubuh yang t erpajan sebut secara jelas : ..................................................... ...................................................................... ................. ............................................................................... .......................................... ............................................................................ ................................................................... ............................ Jelaskan urutan kejadian : ......................................... ............................................................................ ............................................................... ............................ ............................................................................... .......................................... ............................................................................ ................................................................... ............................ ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. Imunisasi Hepatitis B Alat Pelindung Diri Pertolongan Pertama
Sudah , tahun ……….. ……….. Dipakai Jenis ............................................ ............................................ Tidak
Belum Tidak
Ada Sebutkan ………….. Tempat Pertolongan / Ruangan : ............................................................................. ............................................................................................. ................
Bandung, ………… 2019
( …………………… ) Nama jelas
Mengetahui, Atasan langsung
( …………………. ) Nama jelas
FORMULIR LAPORAN PAJANAN ( di isi oleh dokter )
Formulir B Setiap kotak dapat diisi
Diperiksa dokter gawat darurat
Dirujuk ke dokter pribadi atau perusahaan
Menolak diperiksa dokter gawat darurat
Memilih untuk mencari pertolongan dokter pribadi
Untuk Perhatian
Tim PPI
Poliklinik
Lain-lain (sebutkan)
Pasien sumber darah/bahan infeksius
Nama
:
No Rekam Medis:
Ruang Rawat : Pemantauan Pajanan (jelaskan) .................................................................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................ Tanggal pemberitahuan atasan langsung tenaga yang terpajan :
