FORMULIR INSPEKSI SANITASI SENTRA MAKANAN JAJANAN Nama TPM Pemilik Golongan Pemeriksa Tanggal Sertifikat Kursus Penjamah Hasil Uji LAB Alamat
: : : : : : : :
………………………. ………………………. Sentra Makanan Jajanan ..................................... ...................................... ………………………… ………………………… …………………………
Object 1. BANGUNAN A. Lantai 1. Rata, halus, mudah dibersihkan 2. Tidak licin 3. Agak miring agar mudah dibersihkan B. Dinding 1. Rata, halus, mudah dibersihkan 2. Bahan kuat, tahan lama, tidak mudah mengelupas 3. Warna terang C. Langit-langit 1. Berplafon, mudah dibersihkan 2. Tidak bocor 3. Tidak berlubang 4. Tidak mengelupas D. Pintu, Jendela dan Ventilasi 1. Dibuat dari bahan tahan lama 2. Tidak mudah pecah 3. Rata, halus, bersih 4. Warna terang 5. Dapat dibuka-tutup dengan baik 6. Dilengkapi kasa yang dapat dilepas E. Ruang Pengolahan 1. Bersih 2. Total ventilasi minimum 20% terhadap luas lantai 2. SUPLAI AIR 1. Tersedia suplai air bersih yang cukup, baik untuk kebutuhan pengolahan maupun untuk kebutuhan pencucian dan pembersihan 2. Air bersih, tidak berwarna dan berbau 3. TEMPAT PENGOLAHAN ATAU TEMPAT PERSIAPAN MAKANAN 1. Bersih 2. Luasan yang cukup (tidak berdesakan & leluasa bergerak) 3. Terpisah dari ruang penyajian dan ruang makan 4. Tempat/meja yang permanen untuk persiapan dengan permukaan halus 5. Lampu penerangan yang cukup terang dan tidak berada langsung diatas meja pengolahan pangan 6. Ventilasi yang cukup agar udara panas dan lembab didalam ruangan pengolahan dapat dibuang keluar dan diganti dengan udara segar
Bobot
Opsi
1 1 1
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
1 1 1
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
1 1 1 1
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
1 1 1 1 1 1
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
1 1
Ya/Tidak Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1 1 1
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
Nilai
Object
4. PENYAJIAN ATAU DISPLAY MAKANAN 1. Mempunyai tempat penyajian makanan seperti lemari display, etalase atau lemari kaca yang memungkinkan konsumen dapat melihat makanan yang disajikan dengan jelas 2. Makanan camilan mempunyai tempat penyajian yang terpisah dari tempat penyajian makanan sepinggan 3. Makanan camilan yang dikemas digantung atau ditempatkan dalam wadah dan disajikan pada tempat yang terlindung dari sinar matahari langsung atau debu 4. 4. Buah potong mempunyai tempat display tersendiri dan dijaga kebersihannya, terhindar dari kontaminasi debu, serta dalam keadaan dingin/didinginkan 5. TEMPAT MAKAN 1. Meja dan kursi dalam jumlah yang cukup dan nyaman 2. Permukaan meja harus mudah dibersihkan 3. Untuk kantin dalam ruang tertutup, ruang makan harus mempunyai ventilasi yang cukup 4. Untuk kantin yang menggunakan koridor, taman atau halaman sekolah sebagai tempat makan, tempat tersebut harus selalu dijaga kebersihannya, rindang (tidak terkena matahari langsung jika tidak ada atap) 5. Jauh dari tempat sampah, WC dan pembuangan limbah 6. TEMPAT PENYIMPANAN 1. Ada tempat penyimpanan bahan baku 2. Ada tempat penyimpanan makanan jadi yang akan disajikan 3. Ada tempat penyimpanan bahan bukan pangan 4. Ada tempat penyimpanan peralatan yang bersih 5. Tempat penyimpanan bahan mentah termasuk bumbu dan bahan tambahan pangan (BTP) terpisah dengan produk atau makanan yang siap disajikan 6. Tempat penyimpanan khusus untuk menyimpan bahan-bahan bukan pangan seperti bahan pencuci, minyak tanah 7. Mudah dibersihkan dan bebas dari hama seperti serangga, binatang pengerat seperti tikus, burung, atau mikroba, dan ada sirkulasi udara 8. Penyimpanan bahan baku dan produk pangan sesuai dengan suhu penyimpanan yang dianjurkan 9. Tersedia tempat penyimpanan bahan mentah yang terpisah dari produk jadi atau pangan matang 10. Tersedia tempat penyimpanan bahan-bahan kering seperti tepung, gula dipisahkan dari bahan-bahan basah 7. PERALATAN UNTUK PENGOLAHAN/PERSIAPAN MAKANAN 1. Peralatan mudah dibersihkan, kuat dan tidak mudah berkarat, misalnya peralatan dari baja tahan karat 2. Permukaan peralatan yang kontak langsung dengan pangan harus halus, tidak bercelah, tidak mengelupas, dan tidak menyerap air 3. Peralatan bermotor seperti pengaduk dan blender dapat dibongkar agar bagian-bagiannya mudah dibersihkan
Bobot
Opsi
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1 1
Ya/Tidak Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1 1 1 1
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
Nilai
Object 8. FASILITAS SANITASI 1. Tersedia bak cuci piring dan peralatan dengan air mengalir serta tersedia rak pengering 2. Tersedia wastafel dengan sabun/deterjen dan lap bersih atau tisue di tempat makan 3. Tersedia wastafel dengan sabun/deterjen dan lap bersih atau tisue di tempat pengolahan/persiapan makanan 4. Tersedia alat cuci/pembersih yang terawat baik seperti sapu lidi, sapu ijuk, selang air, kain lap, sikat, kain pel, dan bahan pembersih seperti sabun/deterjen dan bahan sanitasi 5. Tersedia toilet dengan jumlah suplai air yang cukup 6. Tersedia wastafel di toilet dengan sabun dan lap bersih atau tissue 9. PERLENGKAPAN KERJA KARYAWAN 1. Perlengkapan kerja karyawan kantin (baju kerja, tutup kepala, dan celemek berwarna terang, serta lap yang bersih) 10. PEMBUANGAN LIMBAH KANTIN 1. Tempat sampah atau limbah padat di kantin tersedia dan jumlahnya cukup serta selalu tertutup 2. Di dalam maupun di luar kantin bebas dari sampah 3. Jarak kantin dengan tempat penampungan sampah sementara minimal 20 meter 4. Selokan atau saluran pembuangan air dan berfungsi dengan baik serta mudah dibersihkan bila terjadi penyumbatan 5. Terdapat lubang angin yang berfungsi untuk mengalirkan udara segar dan membuang limbah gas hasil pemasakan makanan 11. HIGIENE KARYAWAN 1. Karyawan yang menangani pangan bersih dan sehat 2. Karyawan menggunakan baju kerja yang bersih 3. Karyawan mengenakan tutup kepala selama menangani/mengolah pangan 4. Karyawan mengenakan masker dan sarung tangan selama menangani/mengolah pangan 5. Karyawan tidak menggunakan celemek/baju kerja ke toilet 6. Karyawan yang menangani/mengolah pangan tidak menggunakan perhiasan (gelang, cincin, kalung, anting/subang, jam tangan) 7. Tidak ada karyawan yang menangani/mengolah pangan mempunyai luka terbuka 8. Karyawan tidak makan dan minum selama menangani/mengolah pangan 9. Karyawan tidak menggaruk-garuk badan dan bersin atau batuk selama menangani/mengolah pangan 10. Sebelum menangani/mengolah pangan karyawan mencuci tangan 12. PENANGANAN PANGAN 1. Dilakukan pemeriksaan bahan baku yang diterima 2. Pangan yang cepat rusak seperti daging, susu disimpan dalam refrigerator 3. Sayuran mentah dicuci dan dibersihkan sebelum digunakan
Bobot
Opsi
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1 1
Ya/Tidak Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
Nilai
4. Daging mentah dan pangan matang disimpan terpisah 5. Tidak terdapat bahan-bahan beracun di area pengolahan 6. Pangan atau produk jadi dikemas dalam pengemas yang bersih Object 7. Plastik bekas tidak digunakan sebagai kemasan pangan 8. Makanan siap saji selalu ditutup 9. Pengambilan pangan matang atau produk jadi yang tidak dikemas menggunakan penjepit atau alat lain 10. Bahan tambahan yang digunakan adalah Bahan Tambahan Pangan (BTP) yang diijinkan 11. Penggunaan BTP sesuai petunjuk yang berlaku 12. Peralatan untuk pengangkutan pangan dalam keadaan bersih 13. Pangan beresiko tinggi yang disimpan dalam suhu kamar disiapkan dan disajikan pada hari yang sama 14. Pangan panas disimpan dalam keadaan panas dan pangan dingin disimpan dalam keadaan dingin 13. PRAKTEK SANITASI 1. Pembersihan peralatan dilakukan dengan benar dan disanitasi (bahan sanitasi digunakan setelah peralatan dicuci dengan deterjen) 2. Jika peralatan dikeringkan dengan lap, tersedia lap bersih dan kering 3. Tidak terdapat air tergenang di gudang dan di area pengolahan 14. PENGENDALIAN HAMA 1. Tidak ada indikasi binatang pengerat, serangga dan binatang lainnya di area pengolahan pangan 2. Ada upaya untuk mencegah masuknya hama 3. Tidak terdapat bahan pangan yang berserakan 4. Tidak terdapat tumpukan sampah atau kotoran yang dapat digunakan sebagai sarang hama 15. PENERIMAAN PEMBAYARAN 1. Penerimaan pembayaran dilakukan oleh petugas khusus
1 1 1 Bobot 1 1
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Opsi Ya/Tidak Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1 1
Ya/Tidak Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1 1
Ya/Tidak Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
1
Ya/Tidak
PEMILIK TPM
PEMERIKSA
.....................................................
.....................................................
______________________________
______________________________
Nilai
