FORMULIR INSPEKSI SANITASI KANTIN Nama TPM Pemilik Golongan Pemeriksa Tanggal Sert Sertk kas asii K!r K!rs!s s!s Pen"a en"ama ma# # $asil U"i La%ora&ori!m Alama&
: : : : : : : :
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… …….. .. ………………………………………….. ……………………………………………
Objek
Bobot
Opsi
a. Tidak berada pada arah angina dari sumber pencemaran debu, asap, bau dan cemaran lainnya.
2
0,6
b. Tidak berada pada jarak100 me!er dari sumber pencemaran debu, asap, bau dan cemaran lainnya.
2
0,"
a. Terpisah dengan !empa! !inggal !ermasuk !empa! !idur.
2
0,"
b. #okoh$kua!$permanen
2
0,2
c. %apa! serangga
2
0,2
d. %apa! !ikus
2
0, 0 ,2
a. Terdiri dari dapur dan ruang makanan
1
0,"
b. Ada !oile! dan jamban
1
0,2
c. Ada gudang bahan makanan
1
0,1
d. Ada ruang karya(an
1
0,1
e. Ada ruang adminis!rasi
1
0,1
). Ada gudang perala!an
1
0,1
a. Bersih
0.*
0,"
b. #edap air
0.*
0,2
c. Tidak licin
0.*
0,1
d. %a!a
0.*
0,1
e. #ering
0.*
0,1
). #onus
0.*
0,1
0.*
0
a. #edap air
0.*
0,"
b. %a!a
0.*
0,
c. Bersih
0.*
0,
a. Tersedia dan ber)ungsi baik
1
0,*
b. -enghilangkan bau !idak enak
1
0,
c. ukup menjamin rasa nyaman
1
0,2
a. Tersebar mera!a di se!iap ruangan
1
0,*
b. n!ensi!as cahaya 10 )c
1
0,
b. Tidak menyilaukan
1
0,2
0.*
0,*
A. Lokasi & Bangunan 1. Lokasi
2. Bangunan
. 'embagian %uang
". Lan!ai
*. +inding
6. en!ilasi
/. 'encahayaan $ 'enerangan
. A!ap a. Tidak menjadi sarang !ikus dan serangga
Nilai
Objek
Bobot
Opsi
b. Tidak bocor
0.*
0,
c. ukup landai
0.*
0,2
a. Tinggi minimal 2," me!er
0.*
0,"
b. %a!a dan bersih
0.*
0,"
c. Tidak !erdapa! lubang3lubang
0.*
0,2
a. %apa! serangga dan !ikus
1
0,"
b. -enu!up dengan baik dan membuka arah luar
1
0,
c. Terbua! dari bahan yang kua! dan mudah dibersihkan
1
0,
a. umlah mencukupi
0,*
b. Tidak berbau, !idak berasa dan !idak ber(arna
0,2
c. Angka kuman !idak melebihi nilai ambang ba!as
0,2
d. #adar bahan kimia !idak melebihi nilai ambang ba!as
0,1
a. Air limbah mengalir dengan lancer
2
0,
b. Terdapa! grease !rap
2
0,
c. 5aluran kedap air
2
0,2
d. 5aluran !er!u!up
2
0,2
a. Bersih
1
0,
b. Le!aknya !idak berhubungan langsung dengan dapur a!au ruang makan
1
0,2
c. Tersedia air bersih yang cukup
1
0,2
d. Tersedia sabun dan ala! pengering
1
0,2
e. Toile! un!uk pria !erpisah dengan (ani!a
1
0,1
a. 5ampah diangku! !iap 2" jam
2
0,"
b. +i se!iap ruang penghasil sampah !erdapa! !empa! sampah
2
0,
c. +ibua! dari bahan kedap air dan mempunyai !u!up
2
0,2
d. #apasi!as !empa! sampah !erangka! oleh seorang pe!ugas sampah
2
0,1
a. Tersedia air cuci !angan yang mencukupi
2
0,*
b. Tersedia sabun$de!ergen! dan ala! pengering$lap
2
0,
c. umlahnya cukup un!uk pengunjung dan karya(an
2
0,2
a. Tersedia air dingin yang cukup memadai
1
0,2
b. Tersedia air panas yang cukup memadai
1
0,2
c. Terbua! dari bahan yang kua!, aman dan halus
1
0,2
d. Terdiri dari !iga bilik$bak pencuci
1
0,"
a. Tersedia air pencuci yang cukup
1
0,*
b. Terbua! dari bahan yang kua!, aman dan halus
1
0,
c. Air cuci yang dipakai mengandung laru!an cuci hama
1
0,2
a. Tersedia locker karya(an yang !erbua! dari bahan yang kua!, mudah dibersihkan dan mempunyai !u!up rapa!
1
0,2
b. umlahnya cukup
1
0,
. Langi!3langi!
10. 'in!u
B. 4asili!as 5ani!asi 11. Air bersih
12. 'embuangan Air Limbah
1. Toile!
1". Tempa! 5ampah
1*. Tempa! uci Tangan
16. Tempa! -encuci 'erala!an
1/. Tempa! 'encuci Bahan -akanan
1. Locker #arya(an
Nilai
Objek
Bobot
Opsi
c. Le!ak locker dalam ruang !ersendiri
1
0,
d. Locker un!uk karya(an pria !erpisah dengan locker (ani!a
1
0,2
a. 5e!iap lubang 7en!ilasi dipasang ka(a! kassa serangga
2
0,
b. 5e!iap lubang 7en!ilasi dipasang !eralis !ikus
2
0,2
c. 'ersilangan pipa dan dinding !er!u!up rapa!
2
0,2
d. Tempa! !andon air mempunyai !u!up dan bebas jen!ik nyamuk
2
0,
a. Bersih
/
0,
b. Ada )asili!as penyimpanan makanan 9)ree:er,kulkas;
/
0,2
c. Tersedia )asili!as penyimpanan makanan panas 9!hermos panas, kompor panas, hea!er;
/
0,2
d.
/
0,1
e. Ada cungkup dan cerobong asap
/
0,1
). Terpasang !ulisan pesan3pesan hygiene bagi penjamah$karya(an
/
0,1
a. 'erlengkapan ruang makan selalu bersih
*
0,
b.
*
0,2
c. 'in!u masuk buka !u!up o!oma!is
*
0,2
d. Tersedia )asili!as cuci !angan yang memenuhi es!e!ika
*
0,2
e. Tempa! peragaan makanan jadi !er!u!up
*
0,1
a. Tidak !erdapa! bahan lain selain bahan makanan
0,"
b. Tersedia rak3rak penempa!an bahan makanan sesuai dengan ke!en!uan
0,2
c. #apasi!as gudang cukup memadai
0,2
d. %apa! serangga dan !ikus
0,2
a. #ondisi )isik bahan makanan dalam keadaan baik
*
0,
b. Angka kuman dan bahan kimia bahan makanan memenuhi persyara!an yang di!en!ukan
*
0,
c. Bahan makanan berasal dari sumber resmi
*
0,2
d. Bahan makan kemasan !erda)!ar pada +epkes %
*
0,2
a. #ondisi )isik makanan jadi dalam keadaan baik
6
0,"
b. Angka kuman dan bahan kimia makanan jadi memenuhi persyara!an yang di!en!ukan
6
0,
c. -akanan jadi kemasan !idak ada !anda3!anda kerusakan dan !erda)!ar pada +epkes %
6
0,
a. Tenaga pengolah memakai pakaian kerja dengan benar dan cara kerja yang bersih
*
0,*
b. 'engambilan makanan jadi menggunakan ala! khusus
*
0,
c. -enggunakan perala!an dengan benar
*
0,2
a. 5uhu dan kelembapan penyimpanan sesuai dengan persyara!an jenis makanan
"
0,
b. #e!ebalan penyimpanan sesuai dengan persyara!an jenis makanan
"
0,2
c. 'enempa!annya !erpisah dengan makanan jadi
"
0,2
d. Tempa!nya bersih dan !erpelihara
"
0,2
e. +isimpan dalam a!uran sejenis dan disusun dalam rak3rak
"
0,1
1. 'erala!an 'encegahan -asuknya serangga dan Tikus
. +apur, %uang -akan & 8udang Bahan -akanan 20. +apur
21. %uang -akan
22. 8udang Bahan -akanan
+. Bahan -akanan +an -akanan adi 2. Bahan -akanan
2". -akanan adi
=. 'engolahan -akanan 2*. 'roses 'engolahan
4. Tempa! 'enyimpanan Bahan -akanan +an -akanan adi 26. 'roses 'engolahan
Nilai
Objek
Bobot
Opsi
a. 5uhu dan (ak!u penyimpanan sesuai dengan persyara!an jenis makanan jadi
*
0,6
b. ara penyimpanan !er!u!up
*
0,"
a. 5uhu penyajian makanan hanga! !idak kurang dari 60>
*
0,
b. 'e(adahan dan penjamah makanan jadi menggunakan ala! yang bersih
*
0,
c. ara memba(a dan menyajikan makanan dengan !er!u!up
*
0,2
d. 'enyajian makanan harus pada !empa! yang bersih
*
0,2
a. ara pencucian, pengeringan dan penyimpanan perala!an memenuhi persyara!an agar selalu dalam keadaan bersih sebelum digunakan
1*
0,"
b. 'erala!an dalam keadaan baik dan u!uh
1*
0,2
c. 'erala!an makan dan minum !idak boleh mengandung angka kuman yang melebihi nilai3nilai ambang ba!as yang !elah di!en!ukan
1*
0,2
d. 'ermukaan ala! yang kon!ak langsung dengan makanan !idak ada sudu! ma!i dan halus
1*
0,1
e. 'erala!an yang kon!ak langsung dengan makanan !idak mengandung :a! beracun
1*
0,1
a. 'emilik$pengusaha pernah mengiku!i kursus$!emu karya
"
0,2
b. 5uper7isor pernah mengiku!i kursus
"
0,2
c. 5emua penjamah makanan pernah mengiku!i kursus
"
0,"
d. 5alah seorang penjamah pernah mengiku!i kursus
"
0,2
a. Bersih
2
0,
b. Tersedia pakaian seragam 2 s!el a!au lebih
2
0,2
c. 'enggunaan khusus (ak!u kerja saja
2
0,2
d. Lengkap dan rapih
2
0,
e. Tidak !ersedia pakaian kerja seragam
2
0
a. #arya(an$penjamah 6 bulan sekali check up keseha!an
2
0,
b. 'ernah di7aksin cho!ypha$!hypoid
2
0,2
c. heck up penyaki! khusus
2
0,1
d. Bila saki! !idak kerja dan beroba! ke +ok!er
2
0,2
e. -emiliki buku keseha!an karya(an
2
0,2
a. 5e!iap karya(an$penjamah makanan berperilaku bersih dan berpakaian rapih
/
0,
b. 5e!iap mau kerja cuci !angan
/
0,
c. -enu!up mulu! dengan sapu !angan bila ba!uk3ba!uk$bersin
/
0,2
d. -enggunakan ala! yang sesuai dan bersih bila mengambil makanan
/
0,2
2/. 'enyimpanan -akanan adi
8. 'enyajian -akanan 2. ara 'enyajian
?. 'erala!an 2. #e!en!uan 'erala!an
. Tenaga #erja 0. 'enge!ahuan$5er!i)ika! ?ygiene 5ani!asi -akanan
1. 'akaian #erja
2. 'emeriksaan #eseha!an
. 'ersonal ?ygiene
'=-L# T'-
'=-=%#5A
.....................................................
.....................................................
Nilai
@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
