Formulir Inspeksi Sanitasi Depot Air Minum

FORMULIR INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM Nama TPM

: ………………………………………..

Pemilik

: ………………………………………..

Golongan

: Depot Ai Min!m

Pemeik"a

: ………………………………………..

Tanggal

: ………………………………………..

Se#$kat K!"!" Pen%ama&

: ………………………………………..

'a"il U%i LA(

: ………………………………………..

Alamat

: ………………………………………..

Object

Bobot

Opsi

1. Lokasi bebas dari pencemaran dan penularan penyakit

2

Ya/Tidak

2. Bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan dan mudah pemeliharannya

2

Ya/Tidak

3. Lantai kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak menyerap debu, dan mudah dibersihkan, serta kemiringan cukup landai

2

Ya/Tidak

4. inding kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak menyerap debu, dan mudah dibersihkan, serta !arna yang terang dan cerah

2

Ya/Tidak

". pintu, atap dan langit#langit harus kuat, anti tikus, mudah dibersihkan, tidak menyerap debu, permukaan rata dan ber!arna terang, serta mempunyai ketinggian cukup

2

Ya/Tidak

$. Tata ruang terdiri atas ruang proses pengolahan, penyimpanan, pembagian/penyediaan, dan ruang tunggu pengun%ung/konsumen

2

Ya/Tidak

&. 'encahayaan cukup terang untuk beker%a, t idak menyilaukan dan tersebar secara merata

2

Ya/Tidak

(. )entilasi men%amin peredaran/pertukaran udara dengan baik

2

Ya/Tidak

*. +elembaban udara dapat memberikan mendukung kenyamanan dalam melakukan peker%aan/aktiitas

2

Ya/Tidak

1-. emiliki akses kamar mandi dan %amban

2

Ya/Tidak

11. Terdapat saluran pembuangan air limbah yang alirannya lancar dan tertutup

2

Ya/Tidak

12. Terdapat tempat sampah yang tertutup

2

Ya/Tidak

13. Terdapat tempat cuci tangan yang dilengkapi air mengalir dan sabun

2

Ya/Tidak

14. Bebas dari tikus, lalat dan kecoak

2

Ya/Tidak

1". 'eralatan yang digunakan terbuat dari bahan tara pangan

3

Ya/Tidak

1$. ikroilter dan peralatan tan disineksi masih dalam masa pakai/tidak kadaluarsa

3

Ya/Tidak

1&. Tandon air baku harus tertutup dan terlindungi

2

Ya/Tidak

1(. adah/botol galon sebelum pengisian dilakukan pembersihan

2

Ya/Tidak

1*. adah/galon yang telah diisi air minum harus langsung diberikan kepada konsumen dan tidak boleh disimpan pada 0 lebih dari 124 %am

2

Ya/Tidak

2-. elakukan sistem pencucian terbalik back !ashing secara berkala mengganti tabung macro ilter

3

Ya/Tidak

21. Terdapat lebih dari satu micro ilter dengan ukuran ber%en%ang

3

Ya/Tidak

22. Terdapat peralatan sterilisasi, berupa ultra iolet dan/atau o5onisasi dan/atau peralatan disineksi lainnya yang berungsi dan digunakan secara benar

"

Ya/Tidak

23. 0da asilitas pencucian dan pembilasan botol galon

2

Ya/Tidak

24. 0da asilitas pengisian botol galon dalam ruangan tertutup

2

Ya/Tidak

2". Tersedia tutup botol baru yang bersih

2

Ya/Tidak

1. Tempat

2. 'eralatan

Nilai

3. 'en%amah 2$. 6ehat dan bebas dari penyakit menular

3

Ya/Tidak

2&. Tidak men%adi pemba!a kuman penyakit

3

Ya/Tidak

2(. Berperilaku higiene dan sanitasi setiap melayani konsumen

2

Ya/Tidak

2*. 6elalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir setiap melayani konsumen

2

Ya/Tidak

3-. enggunakan pakaian ker%a yang bersih dan rapih

2

Ya/Tidak

31. elakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala minimal 1 satu kali dalam setahun

3

Ya/Tidak

32. 7perator/penanggung %a!ab/pemilik memiliki sertiikat telah mengikuti kursus higiene sanitasi depot air minum

3

Ya/Tidak

33. Bahan baku memenuhi persyaratan isik, mikrobiologi dan kimia standar

"

Ya/Tidak

34. 'engangkutan air baku memiliki surat %aminan pasok air baku

2

Ya/Tidak

3". +endaraan air tangki terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan 5at#5at beracun kedalam air/harus tara pangan

3

Ya/Tidak

3$. 0da bukti tertulis/sertiikat sumber air

2

Ya/Tidak

3&. 'engangkutan air baku paling lama 12 %am sampai ke depot air minum dan selama per%alanan dilakukan disineksi

3

Ya/Tidak

3(. +ualitas air minum yang dihasilkan memenuhi persyaratan isik, mikrobiologi dan kimia standar yang sesuai dengan standar baku mutu atau persyaratan kualitas air minum

1-

Ya/Tidak

4. 0ir Baku dan 0ir inum

'89L9+ T'

.....................................................  ::::::::::::::::::::::::::::::

'88;9+60

.....................................................  ::::::::::::::::::::::::::::::