Formulir Informed Consent Transfusi Darah

“IBNU SINA” HOSPITAL TEACHING HOSPITAL OF UMI FOUNDATION

RUMAH SAKIT

“IBNU SINA” RUMAH SAKIT PENDIDIKAN YAYASAN WAKAF UMI  Jl. Urip Sumoharjo Km. 05 No. 264 Telp. Telp. (0411) 452917 – 452958 !". !". (0411) 425#97 e$mail i%&u'i&aho'pahoo.*o.i+ i%&u'i&aho'pahoo.*o.i+ ,a-a''ar  ,a-a''ar – &+o&e'ia

 NAMA PASIEN PASIEN

:

TGL LAHIR :

 NO.REKAM MEDIS :

RUANGAN :

•

Dengan Dengan ini saya saya member memberikan ikan wewenang wewenang kea!a kea!a RS. Ibn" Ibn" Sina Sina Makass Makassar ar "n#"k "n#"k me$ak"k me$ak"kan an #rans%"si !ara& a#a" r'!"k !ara& kea!a saya ( !iri asien)) *ika !iangga er$" a#a" !ian*"rkan

•

se$ama erawa#an saya ( asien)). Saya mema&ami ba&wa in!ikasi in!ikasi "n#"k #rans%"si #rans%"si !ara& a!a$a& karena karena saya( asien)) memi$iki memi$iki

•

keb"#"&an me!is "n#"k !ara& a#a" r'!"k !ara& #sb. Saya Saya mema mema&am &amii ba&wa ba&wa #rans #rans%" %"si si !ara !ara& & !ibe !iberi rikan kan me$a me$a$" $"ii emb" emb"$" $"& & !ara !ara& & +ena, +ena, !enga !engan n

•

mengg"nakan *ar"m s#eri$. Saya mema&ami man%aa# !ari #rans%"si !ara& m"ngkin men-ak" sa#" a#a" $ebi& &a$ berik"#: meningka#nya s"$ai 'ksigen ke #"b"&,men*aga #ekanan !ara&, memerbaiki a$iran !ara&, !an memer#a&ankan &i!". Un#"k Un#"k asien asien !engan !engan gangg"a gangg"an n embek" embek"an an !ara&, !ara&, emberi emberian an #rans% #rans%"si "si #r'mb' #r'mb'si# si#,, $asma $asma,, !an(a#a" r'!"k !ara& $ainnya !aa# men-ega& a#a" meng"rangi er!ara&an abn'rma$.

•

Saya menger#i ba&wa a!a kem"ngkinan risik' !ari emberian #rans%"si !ara& yai#" 

Risik' "m"m !aa# men-ak" sa#" a#a" $ebi& &a$&a$ berik"# : !emam, r"am, saki# kea$a !an memar ringan a#a" reaksi $'ka$ ! emb"$"&  emb"$"& !ara& !i !aera& #rans%"si !iberikan.



Risik' $ain yang $ebi& seri"s *arang #er*a!i !an m"ngkin #ermas"k yang berik"# : reaksi a$ergi seri"s, in%eksi bak#eri a#a" in%eksi +ir"s.



Saya mema&ami ba&wa resik' #er#"$ar enyaki# men"$ar !ari #rans%"si !ara& ren!a& karena !ara&( r'!"k !ara& #sb #e$a& !i"*i '$e& Uni# Trans%"si Dara& Pembina Dinkes Pr'insi ( UDD PMI Makassar !an /PRS.

•

Saya Saya meng menger# er#ii k'nse k'nsek" k"en ensi si yang yang m"ng m"ngki kin n #er* #er*a!i a!i *ika *ika men'$ men'$ak ak #ran #rans% s%"s "sii !ara !ara& & !aa !aa##

•

menyebabkan enyaki# ( #ra"ma ber#amba& seri"s a#a" kema#ian. Saya mengak"i !an #e$a& menerima ba&wa #i!ak a!a *aminan #er&a!a man%aa# !an k'nsek"ensi

•

!ari #rans%"si !ara&. Saya mengak"i #e$a& memba-a sem"a in%'rmasi !ia#as !an #e$a& mema&ami in%'rmasi #sb ser#a #e$a& !iberi kesema#an "n#"k ber#anya kem"!ian #e$a& !i*awab '$e& !'k#er ( #enaga kese&a#an $ain.

Makassar .................... 0am ............ Saya yang ber#an!a #angan !i bawa& ini :  Nama

: ............................................... ...............................................................

Um"r ( 0enis Ke$amin

: ..............................Ta&"n ( LakiLaki ( erem"an

A$ama#

: ..............................................................................................................

))

H"b"ngan !engan en!eri#a :

..............................................................................................................

Dengan ini menya#akan erse#"*"an "n#"k #rans%"si !ara& #er&a!a saya ( saya : ))

 Nama

: ............................................... ...............................................................

Um"r ( 0enis Ke$amin

: ..............................Ta&"n ( LakiLaki ( erem"an

A$ama#

: ..............................................................................................................

))

Saya *"ga menya!ari ba&wa '$e& karena i$m" ke!'k#eran b"kan$a& i$m" as#i, maka keber&asi$an  erawa#an b"kan$a& kenis-ayaan, me$ainkan sanga# bergan#"ng kea!a i1in T"&an 2ang Ma&a Esa

2ang menya#akan

Saksi :

)

3

4 Nama $engka

)

3

4

3

Nama $engka

4 Nama $engka

5'rm"$ir erse#"*"an ini &ar"s !i#an!a#angani '$e& asien *ika 'rang !ewasa 3678 #a&"n a#a" #e$a&(erna& menika&4. /i$a asien ber"m"r 9 78 #a&"n (#i!ak k'me#en(#i!ak sa!ar, maka yang menya#akan erse#"*"an a!a$a& ke$"arga #er!eka# a#a" wa$i.

)) 're# yang #i!ak er$"