Contoh Formulir Informed Consent Radiologi

: NRM NRM Nama : Jenis Kelamin : Tanggal lahir  : (Mohondiisiatau ik  er Mohondiisiatau tempelk an s t ik   er )

FORMULIR PERSETUJUAN PROSEDUR TINDAKAN RADIOLOGI PEMBERIAN INFORMASI Nama dokter pemberi penjelasan Nama Pasien Nomor Rekam Medis Tempat/tanggal lahir  L / P* jika perempan maka sedang/tidak sedang mengandng *

Jenis kelamin  !lamat pasien

Jika penerima in"ormasi in"ormas i bkan pasien**#lengkapi isian pada pada da kolom di ba$ah Nama penerima in"ormasi  (BILA PASIEN PASIEN TIDAK KOMPETEN)

%bngan dengan pasien JENIS INFORMASI

NO.

ISIAN INF O RM ASI

T anda/Paraf

Prosedr tindakan ang akan dilakkan

Pada pasien ini akan dilakkan prosedr  diagnostik berpa dengan spesi"ikasi :

'

Persiapan pasien menghadapi prosedr diagnostik **)

Pasien ang menjalani prosedr ini# kami natakan perl/tidak perl**melakkan persiapan menghadapi prosedr tersebt' Persiapan ang perl dilakkan pasien adalah

'

%al+hal ang perl menjadi perhatian

&'

,esai dengan dengan identi"ikasi resiko resi ko prosedr ang akan dilakkan (terlampir)' Tandatangan -ok ter :

-engan ini menatakan bah$a saa telah menerangkan hal+hal di atas se.ara benar dan jelas dan memberikan kesempatan ntk bertana dan/ata berdisksi

Tandatangan Pasien /ali Pasien:

-engan ini menatakan bah$a saa telah menerima in"ormasi dari -okter sebagaimana di atas kemdian saa beri tanda/para" 

* 0oret pada pernataan ang tidak sesai ** 1ila pasien tidak kompeten ata tidak ma menerima in"ormasi# maka penerima in"ormasi adalah $ali ata kelarga terdekat (sami# istri# aah/ ib kandng# kakak/ adik kandng# anak kandng) PERSET UJUAN PERSET UJUAN PROSEDUR T INDAKAN RAD RADIOLOGI OLOG I 2ang bertandatangan bertandatangan di ba$ah ini# saa# nama mr3 tahn# tahn# Laki+ laki/ perempan*# alamat ' Menatakan: &' ,aa memahami perlna dan dan man"aat prosedr tindakan radiologi radiologi sebagaimana sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saa# s aa# termask termas k resiko ang mngkin timbl' ' ,4T5J5 dilakkanna prosedr tindakan prosedr tindakan radiologi berpa terhadap diri saa/pihak ang saa $akili* # tanggal 2ang menatakan*  

pkl ,aksi&

,aksi 

(Pasien/Wali)

(3

(3

) (3

)

: NRM Nama : Jenis Kelamin : Tanggal lahir  : (Mohondiisiatau tempelk an s t ik  er )

FORMULIR PENOLAKAN PROSEDUR TINDAKAN RADIOLOGI PEMBERIAN INFORMASI Nama dokter pemberi penjelasan Nama Pasien Nomor Rekam Medis 5mr 

Tempat/tanggal lahir 

L / P* jika perempan maka sedang/tidak sedang mengandng *

Jenis kelamin  !lamat pasien

Jika penerima in"ormasi bkan pasien**#lengkapi isian pada da kolom di ba$ah Nama penerima in"ormasi %bngan dengan pasien JENIS INFORMASI

NO.

&



'

ISIAN INFORMASI

T anda/Paraf

Prosedr diagnostik ang akan dilakkan

Pada pasien ini akan dilakkan prosedr diagnostik berpa dengan spesi"ikasi :

Persiapan pasien menghadapi prosedr diagnostik **)

Pasien ang menjalani prosedr ini# kami natakan perl/tidak perl* melakkan persiapan menghadapi prosedr diagnostik' Persiapan ang perl dilakkan pasien adalah

%al+hal ang perl menjadi perhatian

,esai dengan identi"ikasi resiko prosedr ang akan dilakkan(terlampir)

-engan ini menatakan bah$a saa telah menerangkan hal+hal di atas se.ara benar dan jelas dan memberikan kesempatan ntk bertana dan/ata berdisksi

Tandatangan -ok ter :

Tandatangan Pasien /ali Pasien:

-engan ini menatakan bah$a saa telah menerima in"ormasi dari -okter sebagaimana di atas kemdian saa beri tanda/para" 

* 0oret pada pernataan ang tidak sesai ** 1ila pasien tidak kompeten ata tidak ma menerima in"ormasi# maka penerima in"ormasi adalah $ali ata kelarga terdekat (sami#istri#aah/ib kandng#kakak/adik kandng# anak kandng)

PENOLAKAN PROSEDUR T INDAKAN RADIOLOGI 2ang bertandatangan di ba$ah ini# saa# nama 3 mr tahn# Laki+ laki/ perempan*# alamat ' Menatakan: &' ,aa memahami perlna dan man"aat prosedr tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saa# termask resiko ang mngkin timbl ' M4N6L!K**dilakkanna prosedr tindakan radiologi berpa terhadap diri saa/pihak ang saa $akili*' Penolakan tersebt saa ambil berdasar pertimbangan # tanggal

pkl

2ang menatakan*

(3

-okter

)

(3

,aksi &

)

(3

,aksi 

) (3

)