RSCM RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jl. Diponegoro Diponegoro No. 71 J akarta 10430 10430 Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI PEM BERIAN BERIAN INFORMASI INFORMASI Nama dokter dokter pemberi penjelasan Nama Pasien Nomor Rekam Medis Umur
Tempat/tanggal lahir Jenis kelamin
L / P* jika perempuan maka sedang/tidak sedang mengandung*
Alamat Alamat pasien Jika penerima informasi bukan pasien**,lengkapi isian pada dua kolom di bawah Nama penerima informasi Hubungan dengan pasien NO.
JENIS INFORMA INFORM ASI
ISIAN ISIA N INFORMA INFORM ASI
Diagnosis (Diagnosis Utama dan Diagnosis Sekunder) Dasar Diagnosis 2. Tindakan Kedokteran Kemoterapi 3. Indikasi Tindakan Kemoterapi 4. Tata Cara 5. Resiko 6. Komplikasi 7. 8. Prognosis Alternatif tif dan Resiko 9. Alterna Hal lain yang dapat dilakukan untuk 10. menyelamatkan pasien, seperti: transfuse dan perluasan tindakan tindakan 11. Lain-lain
T anda/Paraf
1.
a. Histopatologi Regimen Regim en kemoterapi a.Terapi primer a. Sesuai protokol
b. Pemetaan c. Laboratorium yang diberikan ____ b. T erapi palliatif b. Protokol Khusus c. Lain-lain Lain-la in
a. Ya
b. T idak
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan m emberikan kesempatan untuk bertanya bertanya dan/atau berdiskusi
Tandatangan Dokter
Tandatangan Pasien/Wali
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Dokter sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda/paraf * Coret pada pernyataan yang tidak sesuai ** Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat (suami,istri,ayah/ibu kandung,kakak/adik kandung, anak kandung)
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ________________________ umur______ umur ______ tahun, Laki-laki/ Laki- laki/ perempuan*, alamat __________________ _________________________ __________________________________________________. ___________________________________________. Menyatakan: 1. Saya memaham i perlunya perlunya dan manfaat tindakan tindakan kedokteran kedokteran kemoterapi sebagaimana telah dijelaskan dijelaskan seperti di atas kepada kepada saya, termasuk resiko yang mungkin timbul. tim bul. 2. SETUJU dilakukannya tindakan kedokteran kemoterapi terhadap diri saya/pihak saya/pih ak yang saya wakili* wakili * Saya menyad m enyadari ari bahwa Dokter Dokter melakukan suatu upaya upaya dan oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilah keberhasilah tindakan kedokteran kedokteran bukanlah keniscayaan, kenisc ayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. _______ ___________ ________ ____,, tanggal tanggal _______ ___________ ________ ________ ________ ____ pukul pukul ________ ___________ ___ Yang Yang menyatakan* menyatakan*
(____________________)
Dokter
(_____________________) (___________________ __)
Saksi 1
Saksi 2
(_________________) (_________________) (_________ ________)
0078/rev00/IPD/2012
RSCM RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jl. Diponegoro No. 71 J akarta 10430 Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI PEM BERIAN INFORMASI Nama dokter pemberi penjelasan Nama Pasien Nomor Rekam Medis Umur
Tempat/tanggal lahir Jenis kelamin
L / P* jika perempuan maka sedang/tidak sedang mengandung*
Alamat pasien Jika penerima informasi bukan pasien**,lengkapi isian pada dua kolom di bawah Penerima Informasi/Pemberi Pertidaksetujuan Hubungan dengan Pasien** NO. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.
JENIS INFORMASI
ISIAN INFORMASI
Diagnosis (Diagnosis Utama dan Diagnosis Sekunder) Dasar Diagnosis Tindakan Kedokteran Kemoterapi Indikasi Tindakan Kemoterapi Tata Cara Resiko Komplikasi Prognosis Alternatif dan Resiko Hal lain yang dapat dilakukan untuk menyelamatkan pasien, seperti: transfuse dan perluasan tindakan Lain-lain
T anda/Paraf
a. Histopatologi Regimen kemoterapi a.Terapi primer a. Sesuai protokol
b. Pemetaan c. Laboratorium yang diberikan ____ b. T erapi palliatif b. Protokol Khusus c. Lain-lain
a. Ya
b. T idak
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan m emberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Tandatangan Dokter:
Tandatangan Pasien/Wali:
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Dokter sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda/paraf * Coret pada pernyataan yang tidak sesuai ** Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat (suami,istri,ayah/ibu kandung,kakak/adik kandung, anak kandung)
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ________________________ umur______ tahun, Laki-laki/ perempuan*, alamat ____________________________________________________________________. Menyatakan: 3. Saya memahami perlunya dan tindakan kedokteran kemoterapi sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko yang mungkin timbul. 4. MENOLAK dilakukannya tindakan kedokteran kemoterapi terhadap diri saya/pihak yang saya wakili*** Penolakan tersebut saya ambil berdasar pertimbangan _____________________________ Saya menyadari bahwa Dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilah tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. ________________, tanggal _______________________ pukul ___________ Yang menyatakan* (____________________)
Dokter (_____________________)
Saksi 1
Saksi 2
(_________________) (_________________)
0079/rev00/IPD/2012
