RUMAH SAKIT “IBNU SINA” YAYA YAYASAN SAN WAKAF UMI Jl. Urip Sumiharjo Km. 05 No. !" T#lp T#lp $0"%%& 5055%0' ( "5)%* ( "5)5+ Ma,a--ar )0'%
MR 22a
PERSETUJUAN PERSETUJUAN TINDAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN (BEDAH DAN INVASIF) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat
Laki – laki
Perempuan
Bukti Diri KTP S!" Pasp#rt Telah Telah mendapat mendapat pen$elasan pen$elasan dari d#kter tentang : Diagn#sis dan tata %ara tindakan ked#kteran
Tu$uan $uan tin tindak dakan dilakukan
ked ked#kte #ktera ran n
yang ang
perluasan daerah Alternati& tindakan lain perluasan #perasi dan risik#nya 'isik# dan dan k#mpl k#mplikas ikasii yang yang mungki mungkin n 'isik# ter$adi Pr#g Pr#gn# n#si siss mungkin Dilakukan
terha terhada dap p
tinda tindaka kan n
yang yang
Di samping itu d#kter $uga telah men$elaskan kepada saya bahwa : Tindakan n pemberian #bat #bat – #batan dan trans&usi trans&usi darah kemungkin kemungkinan an di perlukan dan semua Tindaka tindakan ini mengandung resik#
(perasi atau tindakan tambahan kemungkinan diperlukan $ika d#kter menemukan sesuatu yang
tak terduga (perasi Tindakan ini kemungkinan tidak memberikan hasil yang sesuai harapan walaupun sudah dilakukan sesuai standar pr#sedur yang berlaku
Saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan saya sudah mengerti dan puas dengan pen$elasanyang diberikan sehubungan dengan pernyataan ) pernyataan saya* di samping itu $ika ter$adi ke%elakaan seperti tertusuknya $arum atau alat ta$am pada petugas medis selama berlangsungnya tindakan* saya memberikan i+in untuk mengambil darah pasien untuk tes ,!- dan penyakit lainnya yang menularnya melalui darah. "akassar* .......................... /0.......... D#kter yang memberi pen$elasan Pasien Keluaraga
1111111111111111111111111
1111111111111111111111111
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya SETUJU untuk dilakukan #perasi atau tindakan medis yang sudah di$elaskan di atas berupa2 : ................................................................................................................................................................ ............... Terhadap diri saya2 Anak 2 !stri2 Suami2 Ayah2 !bu2 Saya ..............................................* dengan : Nama Tanggal Lahir Laki – laki Perempuan Jenis Kelamin Alamat Dirawat di Perawatan Kelas Kamar N#. 'ekam "edik Demikian persetu$uan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
D#kter
1111111111111111111111111 Tanda tangan 4 Nama lengkap
"akassar* .......................... /0.......... 3ang membuat pernyataan
1111111111111111111111111 Tanda tangan 4 Nama lengkap
Saksi ! 5Pihak 'umah Sakit6
1111111111111111111111111 Tanda tangan 4 Nama lengkap
Saksi !! 5Pihak Keluarga Pasien6
1111111111111111111111111 Tanda tangan 4 Nama lengkap
2 !si dengan $enis tindakan medis yang akan dilakukan !si dengan tanda silang 576 atau rumput 5 6 $ika telah di$elaskan Bila pasien berusia di bawah /8 tahun atau tidak dapat memberikan persetu$uan karena alasan 526 tidak dapat menandatangani surat di atas* pihak rumak sakit mengambil kebi$aksanaan dengan memper#leh tandatangan dari #rang tua* pasangan* angg#ta keluarga terdekat atau wali dari pasien.
