NRM Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir (Mohon diiisi atau tempelkan stiker jika ada)
RSUPN Dr. Dr. Cipto Mangunkusumo Jl. Diponegoro Diponegoro No. 71 Jakarta Jakarta 10430 Telp. Telp. (021) 3918301 3918301 Fax Fax (021) 3148991 3148991
FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN PENELITIAN (FORMULIR INFORMED CONSENT ) Peneliti Utama Pemberi Infrmasi Penerima Infrmasi Nama Sub!e" Tanggal Lahir #Umur$ Jenis Kelamin %lamat N. Tel& #'P$
: dr. Cussi Lestari Siladjaja : dr. Cussi Lestari Siladjaja : : : : :
(
JENIS INFROMASI Judul Penelitian
ISI INFORMASI Prfil maturitas reti"ulsit &ada rang de) de)asa asa nrm nrmal al sert serta a &emb &emba) a)a a sifa sifatt thalassemia* β dan hemglbin + dengan S!sme, -N*///
Tujuan Penelitian
2
Metdlgi Penelitian
(. Menda&at"an gambaran reti"ulsit dan fra" fra"si sin! n!a a se0a se0ara ra rela relati tiff dan dan abs abslu lutt &ada rang de)asa nrmal di Ja"arta mengguna"an mengguna"an S!sme, -N*/// !ang da&at diguna"an sebagai nilai ruju"an. . Menda&at"an gambaran hitung reti reti"u "ul lsi sitt dan dan fra" fra"si sin! n!a a rela relati tiff dan dan abslut &ada &emba)a sifat fat thalassemia*1 dan hemglbin + tan&a defisiensi besi. 2. Menda&at"an gambaran hitung reti reti"u "ul lsi sitt dan dan fra" fra"si sin! n!a a rela relati tiff dan dan abslut &ada &emba)a sifat fat tha thalasse assemi mia a*1 dan hem hemg glbi bin + dengan defisiensi besi Ptng lintang &rs&e"tif
3
Risi" 4 +fe" sam&ing dalam &enelitian
Inisial Sub!e"
TANDAI
Masalah eti" mung"in tim timbul saat &engambi &engambilan lan darah. darah. Pengambi Pengambilan lan darah darah !ang dila"u"an meru&a"an &rsedur ba"u untu untu" " semu semua a &asi &asien en.. Pada Pada umum umumn! n!a5 a5 &engam &engambil bilan an darah darah denga dengan n 0ara 0ara !ang !ang ba"u tida" men!ebab"an hal 6 hal !ang meng mengg gangg nggu atau tau memb memba aha! ha!a"an a"an &asien.
/789re/(9LIT9/(2 /789re/(9LIT9/(2
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
NRM Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir (Mohon diiisi atau tempelkan stiker jika ada)
Manfaat &enelitian termasu" manfaat bagi sub!e" &enelitian
;engan mengetahui nilai ruju"an maturitas reti"ulsit &ada rang de)asa nrmal di Ja"arta da&at dijadi"an data &embanding. ;engan mengetahui &rfil maturitas reti"ulsit melalui fra"si reti"ulsit &ada &emba)a sifat thalassemia*1 dan hemglbin + da&at membantu menilai a"ititas eritr&iesis dengan dan tan&a defisiensi besi5 sehingga da&at lebih mengarah"an &enatala"sanaan anemia &ada hemglbin&ati Sub!e" &enelitian juga dila"u"an &emeri"saan status besi sehingga a&abila dida&at"an defisiensi besi da&at dianjur"an &emberian su&lemen besi
Semua infrmasi !ang dida&at dari &enelitian ini a"an dijaga "erahasiann!a Sub!e" tida" menda&at "m&ensasi bila terjadi efe" sam&ing. Prsedur &enelitian !ang dila"u"an #&engambilan darah 7 mL$ tida" berbeda dari &emeri"saan rutin &ada &asien ra)at ina&9jalan.
((
Nama dan alamat &eneliti serta nmr tele&n !ang da&at dihubungi
dr. Cussi Lestari Siladjaja ;e&artemen Patlgi Klini" RSCM5 Jl. ;i&negr N. 7@*>(5 Ja"arta Pusat /?(( ?2//@?2
(
Jumlah sub!e"
23/ sub!e"5 terdiri dari: 3/ sub!e" dari &asien de)asa nrmal (// sub!e" dari &emba)a sifat thalassemia* β dan hemglbin +
(2
=aha!a &tensial
N!eri dan infe"si5 sudah dijelas"an di atas.
(3
=ia!a !ang timbul
Tida" ada bia!a !ang timbul
(8
Insentif bagi sub!e"
Tida" diberi"an insentif "e&ada sub!e".
Setelah mendengar"an &enjelasan &ada halaman (5 dan 2 mengenai &enelitian !ang a"an dila"u"an leh dr. Cussi Lestari Siladjaja dengan judul APrfil maturitas reti"ulsit &ada rang de)asa nrmal serta &emba)a sifat thalassemia*1 dan hemglbin + dengan S!sme, -N* ///B5 infrmasi tersebut telah Sa!a &ahami dengan bai". ;engan menandatangani frmulir ini5 Sa!a men!etujui untu" dii"utserta"an dalam &enelitian di atas dengan su"a rela tan&a &a"saan dari &iha" mana&un. %&abila suatu )a"tu sa!a merasa dirugi"an dalam bentu" a&a&un5 Sa!a berha" membatal"an &ersetujuan ini.
Tanda Tangan Sub!e" atau 0a& jem&l
Tanggal
Nama Sub!e"
Inisial Sub!e"
/789re/(9LIT9/(2
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
NRM Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir (Mohon diiisi atau tempelkan stiker jika ada)
Ket. Tanda tangan sa"si9)ali di&erlu"an bila sub!e" tida" bisa ba0a tulis5 &enurunan "esadaran5 mengalami gangguan ji)a5 dan berusia di ba)ah (? tahun.
Sa!a telah menjelas"an "e&ada sub!e" se0ara benar dan jujur mengenai ma"sud &enelitian5 manfaat &enelitian5 &rsedur &enelitian5 serta risi" dan "etida"n!amanan &tensial !ang mung"in timbul #&enjelasan ter&erin0i sesuai dengan hal !ang Sa!a tandai di atas$. Sa!a juga telah menja)ab &ertan!aan*&ertan!aan ter"ait &enelitian dengan sebai"* bai"n!a.
Tanda Tangan Peneliti
Tanggal
Nama Peneliti
Inisial Sub!e"
/789re/(9LIT9/(2
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
NRM Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir (Mohon diiisi atau tempelkan stiker jika ada)
