Formulario de Valoración Según Orem

FACULTAD DE ENFERMERÍA

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN MODELO DE AUTOCUIDADO DE OREM FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS: Antecedentes personales: Fecha ingreso:

Fecha valoración:

Servicio:

Nombre: _______________________________________ _______________________________________________ ________ Edad : _____________

Sala:

Cama:

RUT: _____________________ __________________________ _____

Fecha de nacimiento: ___________________ _____________________ __

Domicilio: ___________________ _____________________________________ _________________________________ _______________

Sexo: __Mujer

__Hombre

Fono: ___________________

Estado Civil: ____________________ ____________________ Cuidador principal: ____________________ ______________________________________ _____________________ ___ Ambiente: describir el lugar de residencia (domicilio) o centro de salud donde se encuentra el usuario. Considerar elementos específicos como: si es casa o departamento, tipo de material de construcción, seguridad, hacinamiento, servicios básicos, control de temperatura y humedad, ventilación e iluminación.

Descripción del ambiente:

Sistema Familiar (estructura):

Integrantes de la familia (Parentesco con el usuario)

Edad

Ocupación

Total de integrantes de la familia: ___ Jefe de Hogar: __________________ Tipo de Hogar: (Ver Anexo 2: Glosario)

______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________

Factores Socioculturales y Personales del usuario:

Idioma: ________________________________ ________________________________ Nivel Educacional: _________________________________ _________________________________ Ocupación: _____________________________ _____________________________ Religión: ______________________________________ _________________________________________ ___ Nacionalidad: ___________________________ ___________________________ Pertenencia a alguna etnia. ¿Cuál?: ____________________ ____________________ Patrones de Vida:

Actividades normales dirigidas al autocuidado Baño y aseo personal Higiene Bucal Deporte. ¿Cuál?: Hobbies:____________________

Frecuencia

________

Control habitual de salud (chequeos) ¿Con cuál profesional? _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________

Frecuencia _________ _________

Otras actividades de autocuidado:

Recursos disponibles:

Ingreso mensual: $ ___________________ ___________________

Recursos económicos: (referido por usuario)

___ Escasos ___Suficientes ___ Abundantes

FACULTAD DE ENFERMERÍA Sistema de atención en salud:

Previsión: ________________ Centro de salud al que está adscrito: _______________________________ Asociación o grupo de apoyo en salud al que pertenece: __________________________________________ Estado de Salud:

Percepción del estado de salud. ¿Cómo cree que está su salud? y ¿Por qué?: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Historia de salud: antecedentes mórbidos, hospitalizaciones previas, antecedentes quirúrgicos y anestésicos, medicamentos utilizados en el pasado, antecedentes de uso de terapias complementarias.

________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Alergias: _________________________________________________________________________________ Consumo de sustancias: Alcohol: Tabaco: Drogas:

Antecedentes mórbidos familiares (relevantes): ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

Tratamiento farmacológico: Medicamento/Dosis

Exámenes

Vía

Resultados

Frecuencia

Horario


Presentación del usuario (resumen de condición de salud actual). Para presentación del usuario en el hospital: nombre, edad, fecha de ingreso, días de hospitalización, motivo de consulta, diagnósticos médicos, evolución durante la hospitalización, tratamiento actual.

________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ VALORACION FISICA EXAMEN FÍSICO GENERAL -Expresión facial (facie): __________________ PIEL: Higiene: ____________ Temperatura: ____________ Color: _____________ Hidratación: ___________ Turgencia: __________ Lesiones (localización):__________________________________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ MUCOSAS: Color: ___________ Hidratación: ______________ Lesiones (localización): _________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ -Vestimenta: _____________________________________________________________________________ -Olor corporal y aliento: ____________________________________________________________________ -Marcha: ________________________________________________________________________________ -Movilidad y empleo de ayudas para caminar: __________________________________________________ -Forma en que se para o sienta en la silla: _____________________________________________________ -Como se quita la ropa y la postura que adopta: ________________________________________________ -Patrón de lenguaje (ejemplo: posible a cento de idioma extranjero): _______________________________ -Forma en que se contacta visualmente con el examinador: ______________________________________ -¿Asiste solo o acompañado?: ___________ ¿por quién?: ________________________________________ -Orientación en tiempo y espacio: ___________________________________________________________ -Estado de conciencia: __ Consciente __ Somnoliento __ Inconsciente -Actitud: __ Cooperador __ Indiferente __ Negativo -Animo: __ Activo __ Decaído __ Desanimado -Pensamientos: __ Coherente __ Confuso __ Incoherente -Conversación: __ Clara __ Confusa __ Incoherente -Contextura corporal según tipo somático: __ Ectomorfo __ Mesomorfo __Endomorfo

Antropometría: Peso: ______________

Talla: ________________

Circunferencia Craneana: __________________

Parámetros Vitales: Horario Frec. cardiaca: Frec. respiratoria: Presión arterial: PAM: Temperatura:

IMC: __________________ Otro: _________________________

FACULTAD DE ENFERMERÍA Saturometría: FiO2: Dolor (EVA):

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO CABEZA: Pelo: __Limpio __Sucio __Fino __Grueso __Seco __Graso __Con parásitos __Distribución uniforme __Pérdida de cabello. ¿Dónde?: ______________________________________________________________ Cráneo (características): ____________________________________________________________________ Cara: __Simétrica __Parálisis (localización): ____________________________________________________ __ Lesiones (tipo y localización): _____________________________________________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ OJOS: Higiene: _________________ Secreciones: ____________________ Conjuntivas: _________________ Agudeza Visual: ___________________________________________________________________________ Párpados: ________________________ Pupilas: ____________________ RFM: _______________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ OIDO: Higiene: _____________ Secreciones: ________________ Lesiones: ___________________________ Agudeza Auditiva: _________________________________________________________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ NARIZ: Permeabilidad: ______ Alineación: ______ Secreción: _______ Lesiones: _______________________ Senos frontal y maxilar: _____________________________________________________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ BOCA Y FARINGE: Modulación de palabras: _____________________________________________________ Masticación: _____________________________________________________________________________ Deglución: _______________________________________________________________________________ Detección de sabores: ______________________________________________________________________ Simetría línea labial: ___________________________ Dentadura (completa/parcial): __________________ __ Prótesis __Caries (localización): ___________________________________________________________ Paladar: _________________________________________________________________________________ Mucosa bucal: Color: _______________ Humedad: _____________________ Higiene: __________________ Encías: ______________ Lengua: ____________________Lesiones: _________________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ CUELLO: Movilidad: ___________ Presencia de masas: _____________ Dolor a la palpación: _____________ Pulso carotideo (características): _____________________________________________________________ Palpación de ganglios: _____________________________________________________________________ Tiroides: _________________________________________________________________________________ Tráquea: _________________________________________________________________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ TORAX: Forma: ___________________________ Simetría Mov. Resp.: _____________________________ Ruidos respiratorios adventicios: ____________________________________________________________ Tipos de respiración: _________________ Ritmo: ___________________ Tos: ________________________ Corazón: ________________________________________________________________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ MAMAS: Simetría: ____________ Presencia de masas: _____________ Dolor a la palpación: _____________

FACULTAD DE ENFERMERÍA Cicatrices: _________________ Exudado: _______ Palpación ganglios a xilares: _______________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ COLUMNA: Movilidad: ______________ Simetría: _______________ Dolor a la palpación: _______________ Lesiones: ________________________________________________________________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ ABDOMEN: Blando: ____ Tenso: ____Depresible: ____ Distendido: ____ Globuloso: ____ Masas: _________ Ruidos intestinales: _____ Cicatrices: ____________________ Ganglios inguinales: _____________________ Dolor: ___________________________________________________________________________________ Lesiones: ________________________________________________________________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ EXTREMIDADES SUPERIORES: Color: _______ Temperatura: __________ Llene capilar: _________________ Pulsos (características): ____________________________________________________________________ Movilidad: _______________________________________________________________________________ Sensibilidad: _____________________________________________________________________________ Tono: ________________ Dolor: _____________________________________________________________ Edema: _________________________________________________________________________________ Lesiones: ________________________________________________________________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ EXTREMIDADES INFERIORES: Color: _______ Temperatura: __________ Llene capilar: _________________ Pulsos (características): ____________________________________________________________________ Movilidad: _______________________________________________________________________________ Sensibilidad: _____________________________________________________________________________ Tono: ________________ Dolor: _____________________________________________________________ Edema: _________________________________________________________________________________ Lesiones: ________________________________________________________________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ GENITALES MASCULINOS: Higiene: ___________ Secreciones: ________________ Hernia: _______________ Dolor: ______________ Lesiones: _________________________ Edema: ____________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ GENITALES FEMENINOS: Higiene: ___________ Secreciones: _________________ Dolor: ________________ Lesiones: _________________________ Edema: ________________________________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ REGION ANAL: Control esfínter: _____________________ Dolor: __________________________________ Hemorroides: ________________________ Fisura: _________________________ Sangramiento: ________ Observaciones: ___________________________________________________________________________


Balance hídrico: Horario: Ingresos: Enteral Alimentos Parenteral Tratamiento

Egresos: Diuresis Deposiciones Perdidas insensibles Vómitos Drenajes

Total ingresos: Total egresos: Balance Hídrico Final: Balance Hídrico 24hrs Información entregada por cuidador o por integrantes del equipo de salud, por ejemplo en la “entrega de turno”. Persona que entrega la información: ___________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Resumen de valoración física (visita de enfermería). Uso intrahospitalario. Ver Anexo 1 e incluir: aspecto general; estado mental; piel y mucosas; lo referido por el usuario; tipo de reposo; t ipo de régimen; interpretación de los signos vitales; lo alterado del examen físico segmentario (céfalo a caudal); diuresis; deposiciones; exámenes, procedimientos y evaluaciones pendientes. ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________


REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL Mantención de un ingreso suficiente de aire. Sistema respiratorio

Sistema circulatorio

__ Sin alteración observada __ Sin alteración observada __ Tos __ Palidez __ Disnea. Grado__ __ Edema __ Oxigenoterapia __ Cianosis __ Ayudas técnicas para respirar. ¿Cuáles? ________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________

Mantención de una ingesta suficiente de líquido. __ Sin alteración observada Cantidad de líquido que consume al día: ______________ cc __ Hidratado Líquidos preferidos: ____________________________________ __ Deshidratado __Ayuda técnica para beber líquidos. ¿Cuál?: ________________ __ Problemas de deglución de líquidos __ Requiere asistencia para beber líquidos Observaciones: ___________________________________________________________________________

Mantención de una ingesta suficiente de alimento. __ Sin alteración observada Tipo de alimentación: __ por boca __ por SNG __ Falta de piezas dentales __ por SNY __ por GTT __ alimentación parenteral __ Nauseas Tipo de Régimen: _______________________ __ Vómitos Nº de comidas al día: _____ __ Disminución del sentido del gusto __ Usa prótesis. ¿De qué tipo?: ________________ __ Problemas de masticación __ Ayuda técnica para comer ¿Cuál?: ________________ __ Problemas de deglución de alimentos __ Problemas de apetito: __ Aumentado __ Disminuido __ Variación de peso: __ Aumento __ Disminución ¿Desde cuándo? ___________ __ Alimentos no tolerados. ¿Cuáles? _________________________________________________________ __ Requiere asistencia para comer Observaciones: ___________________________________________________________________________

Aseguramiento de los cuidados asociados con los procesos de eliminación. Urinaria

Nº de micciones al día: ______ __ Sin alteración observada Tipo de micción: __ espontanea en WC __ en pañal __ Incontinencia __ Retención __ por CUP __ por cateterismo intermitente __ Poliuria __ Poliaquiuria __ por vesicostomía Otro: ____________________ __ Disuria __ Nicturia __ diálisis __ Hematuria __ Coluria __ Requiere asistencia para orinar Otros: ___________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________

Intestinal Frecuencia: __________________________________ __ Sin alteración observada Consistencia de las heces: ______________________ __ Incontinencia __ Estreñimiento Tipo de evacuación: __ espontanea en WC __ Diarrea __ Rectorragia __ en pañal __ por estimulación anal __ Melena Otros: ____________ __ por colostomía __ Requiere asistencia para obrar Observaciones: ___________________________________________________________________________


Menstruación __ Menarquia. Edad: __________ Patrón de menstruación: __ Menopausia. Edad: _________ __ Regular __ Dismenorrea __ Irregular __ Amenorrea Observaciones: ___________________________________________________________________________

Mantención de un balance entre la actividad y el descanso. Mano dominante: __ derecha __ izquierda Movilización Uso de ayudas técnicas: __ Sin alteración observada __ Bastón. EESS: __ derecha __ izquierda __ Requiere asistencia de cuidador __ Muleta. EESS: __ derecha __ izquierda __ Limitaciones (especificar): __________________ __ Andador __ Silla de Ruedas. Tipo: ___________ __________________________________________ Uso de órtesis o prótesis: __________________________________________ ¿Cuál/es? _____________________________ Reposo habitual en: __ cama __ silla o sillón _____________________________________ __ silla de ruedas __ deambula __ cuna (niños) Observaciones: ___________________________________________________________________________

Reposo/sueño

Nº de horas de sueño: __________ __ Sin alteración observada Percepción de la calidad de sueño: Reparador: __ Si __ No __ Disconfort __ Duerme siesta __ Somnolencia diurna __ Requiere posición especial para dormir. ¿Cuál?: ___________ __ Insomnio __ Requiere ayudas técnicas para dormir. ¿Cuál o cuáles?: __ Pesadillas ____________________________________________________ __ Déficit de actividades recreativas Observaciones: ___________________________________________________________________________

Vestido y arreglo personal __ Requiere ayuda técnica para vestirse. ¿Cuál? ____________ __ Sin alteración observada __ Requiere ayuda técnica para desvestirse. ¿Cuál? _________ __ Incapacidad para elegir la ropa __ Utiliza prótesis. ¿Cuál? ______________________________ __ Incapacidad para ponerse alguna prenda __ Utiliza órtesis. ¿Cuál? _______________________________ ¿Cuál?: _____________________________ __ Requiere ayuda de cuidador para vestirse. ¿Qué tipo de __ Deterioro de la capacidad para quitarse ayuda? _____________________________________________ alguna prenda. ___________________________________________________ ¿Cuál?: _____________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________

Dolor __ Dolor agudo __ Dolor crónico

Características de dolor: _______________________________

Mantención de un balance entre la soledad y la interacción social. __ Sin alteración observada __ Barrera idiomática __ Aislamiento geográfico __ Hospitalización __ Lejanía del lugar de residencia habitual __ Vive solo/a __ Familia disfuncional __ Sobreprotección __ Violencia intrafamiliar __ Riesgo de violencia dirigida a otros __ Demanda permanente de atención de otros.

__ Alteración en la visión: __ disminuida: __ Dª __ Iª __ ceguera __ uso de lentes. Tipo: ___________ Otros trastornos de la visión: _______________________ __ Alteración de la audición: __ Hipoacusia: __ Dª __ Iª __ tinitus __ vértigo __ Uso de audífono: __ Dª __ Iª Otros trastornos de la audición: _____________________ __ Otros trastornos de la percepción sensorial. ¿Cuáles?: ________________________________________________ __ Uso de ayudas técnicas para comunicarse: ¿Cuáles?: _______________________________________________

FACULTAD DE ENFERMERÍA __ Verbalización de disfunción sexual __ Dificultad de comprensión. Especificar: ______________________________________________________ __ Dificultad de expresión. Especificar: ________________________________________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________

Prevención de accidentes/daño. __ Sin alteración observada __ Automedicación __ Alteración de la termorregulación __ Polimedicación __ Riesgo de asfixia __ Riesgo de intoxicación __ Riesgo de infección __ Riesgo de respuesta alérgica al látex __ Riesgo de golpes y caídas __ Uso de medidas de contención física. ¿Cuáles?: _____ __ Riesgo de autolesión ______________________________________________ __ Riesgo de UPP __ Uso de ayudas técnicas para la prevención de __ Riesgo de deformaciones y contracturas accidentes/daño. ¿Cuáles?: ________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________

Promoción de la normalidad.

__ Trastornos genéticos. ¿Cuáles?: ____________

__ Sin alteración observada _________________________________________ __ Retraso en el desarrollo psicomotor __ Condiciones crónicas. ¿Cuáles?: ____________ __ Dificultad para el cumplimiento del _________________________________________ rol en su familia __ Condiciones de discapacidad. ¿Cuáles?: ______ __ Déficit de autocuidado de la salud _________________________________________ __ Trastorno de la identidad personal __ Sufrimiento moral Medidas de afrontamiento ante situaciones de __ Sufrimiento espiritual estrés: ___________________________________ __ Conflicto de decisiones _________________________________________ __ Deterioro generalizado del adulto _________________________________________ Modificación del autoconcepto: SI: __ NO: __ Percepción de autoestima: Alta: __ Normal: __ Baja: __ Percepción de rechazo o exclusión: Familiar: __ Grupo social íntimo: __ Sociedad: __ Preocupaciones respecto a su situación de salud actual: __________________________________________ Preocupaciones respecto a otras personas significativas: _________________________________________ Otras preocupaciones: _____________________________________________________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________


REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DEL DESARROLLO Etapa del ciclo vital según Erikson: ____________________________________________________________ Tarea del desarrollo según Erikson: ___________________________________________________________ Situación del usuario en relación con la tarea del desarrollo: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

Desarrollo físico: a). Características del desarrollo físico propias d e la etapa presentes en el usuario ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ b). Requisitos de autocuidado del desarrollo físico presentes en el usuario ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

Desarrollo cognitivo: a). Características del desarrollo cognitivo propias de la etapa presentes en el usuario ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ b). Requisitos de autocuidado del desarrollo cognitivo presentes en el usuario ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

Desarrollo afectivo y psicosocial a). Características del desarrollo afectivo y psicosocial propias de la etapa presentes en el usuario ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ b). Requisitos de autocuidado del desarrollo afectivo y psicosocial presentes en el usuario ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

Desarrollo moral a). Características del desarrollo moral propias d e la etapa presentes en el usuario ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ b). Requisitos de autocuidado del desarrollo moral presentes en el usuario ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________


REQUISITOS DE AUTOCUIDADO EN DESVIACIONES DE LA SALUD Demanda de autocuidado Si No

Observación

Busca y asegura atención de salud apropiada Esta consciente y atento a los efectos de condiciones patológicas, incluyendo sus efectos sobre el desarrollo Lleva a cabo eficazmente las medidas diagnósticas prescritas y las medidas terapéuticas o de rehabilitación Está alerta y se preocupa de los efectos secundarios derivados del tratamiento Acepta el estado de salud y la necesidad de cuidado Ha aprendido a vivir con los efectos de las condiciones patológicas y del tratamiento, en un estilo de vida que promueve el desarrollo personal

AGENCIA DE AUTOCUIDADO

Capacidades y disposiciones fundacionales Capacidad para:

Si

No

Observación

Si

No

Observación

Sentir Poner atención Percibir Memorizar Aprender Regular los procesos emocionales Regular los procesos motivacionales Conocer Razonar Realizar juicios correctos Tomar decisiones Investigar Trabajar Leer y escribir

Disposición para desarrollar: Autocomprensión

FACULTAD DE ENFERMERÍA Autoconcepto Autoconciencia Autoimagen Autoaceptación Aceptación de las funciones corporales Deseo de satisfacer las propias necesidades Orientación hacia el futuro

Componentes de poder Componente de Poder Habilidad para mantenerse atento y vigilante en relación a: el yo como agente de autocuidado Habilidad para mantenerse atento y vigilante en relación a: las condiciones internas y externas, y factores significativos para el autocuidado Uso controlado de energía física disponible necesaria para iniciar y continuar con las operaciones de autocuidado Habilidad para controlar la posición del cuerpo y de sus partes en la ejecución de los movimientos requeridos para iniciar y completar las operaciones de autocuidado Habilidad para razonar dentro de un marco de referencia de autocuidado Motivación a metas orientadas al autocuidado coherentes con la vida, la salud y el bienestar Habilidad para tomar decisiones acerca del autocuidado y de llevar a cabo las acciones Habilidad para adquirir conocimiento técnico acerca de autocuidado desde fuentes autorizadas, de retenerlo y operacionalizarlo Poseer un repertorio de destrezas cognitivas, perceptuales, manuales, comunicacionales e interpersonales, apropiadas para llevar a cabo las operaciones de autocuidado Habilidad para ordenar separadamente las acciones de autocuidado o en sistemas de acciones en acciones previas y siguientes para alcanzar las metas reguladoras del autocuidado

Presente

Ausente

Observación

FACULTAD DE ENFERMERÍA Habilidad para llevar a cabo las operaciones de autocuidado en forma consistente, integrándolas con aspectos relevantes de la vida personal, familiar y comunitaria

Operaciones de autocuidado:

mencione aquellas actividades del usuario en las cuales se haya observado que: tome conciencia de la necesidad de autocuidado, luego emita un juicio respecto a las acciones a ejecutar para satisfacer esa necesidad y finalmente realice la acción.

________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

Observaciones: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________


ANEXO 1 Resumen de valoración física: Visita de Enfermería. 1. Aspecto general: contextura corporal, higiene, facie, olor corporal, aliento, postura, marcha. 2. Estado mental: -Estado de conciencia: conciente, somnoliento, inconciente. -Actitud: cooperador, indiferente, negativo. -Animo: activo, decaído, desanimado, tranquilo, ansioso, depresivo, agresivo, eufórico, asustado. -Pensamientos: coherencia pensamiento/respuesta, confusión, incoherencia. -Conversación: clara, confusa, incoherente. 3. Piel y mucosas: color, hidratación. 4. Lo referido por el usuario: escribir entre comillas. 5. Tipo de reposo y tolerancia a éste. 6. Tipo de régimen y tolerancia a éste. 7. Interpretación de los signos vitales: si alguno está alterado escribir también el valor y la unidad. 8. Lo alterado del examen físico segmentario (céfalo a caudal). 9. Diuresis: en 24 horas, consignar características. Si no se está midiendo diuresis indicar si la orina es “+ o –“.

10. Deposiciones: en 24 horas, consignar características. Si no se está midiendo deposiciones indicar si las deposiciones son “+ o –“.

11. Exámenes, procedimientos y evaluaciones pendientes.

ANEXO 2 Glosario -Automedicación: uso de medicamentos, sin receta, por iniciativa propia de las personas. -Ayudas técnicas: instrumentos dispositivos o herramientas que permiten, a las personas que presentan una discapacidad temporal o permanente, realizar actividades que sin dicha ayuda no podrían ser realizadas o requerirían de un mayor esfuerzo para su realización. -Contextura corporal según tipo somático (constitución física) Viola Kretscher Sheldon Microesplácnicos Leptosómicos Ectomorfos Normoesplácnicos Atléticos Mesomorfos Macroesplácnicos Pícnicos Endomorfos -Disconfort: percepción de falta de tranquilidad, alivio y trascendencia en las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental y social. -Facie: se refiere al aspecto o expresión de la cara. La facie de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una determinada enfermedad. -Jefe de Hogar: es la persona reconocida como tal por los demás miembros del hogar. -Hacinamiento: mide la relación entre el número de personas del hogar y el número de recintos habitables que ocupan en una vivienda. Se estimó que existe hacinamiento medio cuando en un


hogar hay tres personas por habitación utilizada como dormitorio, y hacinamiento crítico cuando hay más de tres personas en estas mismas condiciones. -Medidas de contención física: Medida terapéutica excepcional dirigida a la inmovilización parcial o generalizada de la mayor parte del cuerpo, con sujeción a una cama, en un paciente que lo precise, para tratar de garantizar la seguridad de él mismo o de los demás. -Ortesis: dispositivo o aparato externo que se utiliza para sostener, alinear o prevenir deformidades, o mejorar la función de partes móviles del cuerpo. -Promoción de la normalidad es la “promoción del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos sociales de acuerdo con el potencial humano, las limitaciones humanas, y el deseo de ser normal”. Orem, citada por Pickens (1999). Orem no menciona la espiritualidad como un

requisito para el desarrollo humano (Martsolf & Mickley, 1998). Sin embargo, puede considerarse incluida en la promoción de la normalidad -Prótesis: aparato o pieza destinada a reemplazar parcial o totalmente un órgano o miembro del cuerpo humano. -Tipos de Hogares: Nuclear monoparental sin hijos/as: Unipersonal, corresponde al hogar constituido por una sola persona que es jefe(a) de éste. Nuclear monoparental con hijos/as: Constituido por el/la jefa(e) de hogar y al menos un hijo(a) o hijastro(a). Nuclear biparental con hijos/as: Compuesto por un(a) jefe(a) de hogar, su cónyuge o conviviente, con presencia de hijos(as) o hijastros(as). Nuclear biparental sin hijos/as: compuesto por dos personas: un(a) jefe(a) de hogar y su cónyuge o conviviente, sin presencia de hijos. Extenso biparental: Compuesto por un(a) jefe(a) de hogar, su cónyuge o conviviente, con o sin presencia de hijos o hijastros, y al menos otro pariente. Extenso monoparental: Constituido por un(a) jefe(a) de hogar, con o sin presencia de hijos o hijastros y al menos con otro pariente. Compuesto: Constituido por un(a) jefe(a) de hogar con o sin cónyuge o conviviente, con o sin hijos y con la presencia de al menos una persona que no sea pariente. Sin núcleo familiar: Constituido por un(a) jefe(a) de hogar y una persona pariente o no pariente, vinculada a él/ella por relación distinta a la alianza o filiación. 

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Referencias bibliográficas: Tipos de Hogares http://estudios.sernam.cl/documentos/?eMTU1MDkzNA==-La_Familia_Chilena_en_el_Tiempo Declaración conjunta por La Federación Farmacéutica Internacional y La Industria Mundial de la Automedicación Responsable https://www.fip.org/www/uploads/database_file.php?id=244&table_id = Ayudas técnicas y discapacidad Comité Español de Representantes de Personas con Discapacidad - CERMI Edición: Abril, 2005 http://www.imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/cermi-ayudas-01.pdf


Facies y expresión fisonómica Actualizada por el Dr. Ricardo Gazitúa, Septiembre 2007. http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/130Facies.htm

ANEXO 3 Documentos sugeridos Para Examen Físico General: -Equipo Docente Ciclo Vital I. Escuela de Enfermería Sede Santiago. (2012). Guía de Estudio:

Valoración de la Salud Física. Para Examen Físico Segmentario: Equipo Docente Ciclo Vital II. Escuela de Enfermería Sede Santiago. (2012). Guía de

Autoaprendizaje: Examen Físico Segmentario. Para registro de “Visita de Enfermería”:

Equipo Docente Ciclo Vital II. Escuela de Enfermería Sede Santiago. (2012). Guía de

Autoaprendizaje: Registro de Visita de Enfermería. Guía Requisitos Universales del Desarrollo. Guía Control de Signos Vitales.

Formulario de Valoración Según Orem

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