Descripción: Introduccion a la valoración aduanera de exportacion
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Te VALORACIÓN DE ENFERMERÍA CON LA TEORÍA DE AUTOCUIDADO DE OREM
I. FACTORES DE CONDICIONA CONDICIONAMIENTO MIENTO BÁSICOS IFECHA 9 de OCTUBRE 2012
DESCRIPTIVOS DE LA PERSONA NOMBRE: NOMBRE: EDAD : DOMICILIO ACTUAL:
GÉNERO:
CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA Rentada
Propia
otros________
MATERIAL DE CONSTRUCCION . Adobe
Ladrillo
otros_________ otros_________
SERVICIOS PUBLICOS Agua Potable
Energía eléctrica eléctrica
Drenaje
Pavimentación Pavimentació n
Empedrado
Recolección de basura.
SISTEMA FAMILIAR (rol que ocupa en la familia) Padre Madre Esposo Abuelo ¿Cuántos hijos tienen? ¿Cómo es su relación con la familia? Buena Regular
Hijo: OTRO: Mala
SOCIOCULTURAL
Nivel de Educación: . Analfabeta Secundaria
Primaria Bachillerato Bachillerato
SOCIOECONOMICO/ de los padres OCUPACIÓN:) HORARIO :
Licenciatura
Dependientes económicos: Si De quien:
Padres:
No Esposo/a
Otros ___________________________
DEL PATRON DE VIDA ¿Qué actividades recreativas realiza en su tiempo libre? PADRES Sociales
Culturales
Deportivas
RELIGION: CATOLICA ¿Qué hace usted para cuidar su salud? No aplica, Ya que la paciente acaba de nacer y la enfermedad se acaba de detectar en este primer día.
DEL ESTADO Y SISTEMAS DE SALUD. ¿Cómo percibe su estado de salud? Bueno
Regular
Deficiente
¿A qué servicio de salud acude usted regularmente? IMSS SS
ISSSTE (afiliada a seguro popular) SI
NO
Particular Otros ___________________________
DIAGNÓSTICO MÉDICO: Estado de Salud:
Grave
Delicado
Estable
Valora la existencia de recursos disponibles para la atención del cliente: SI
DEL ESTADO DE DESARROLLO ¿Tiene la capacidad de tomar decisiones respecto a su tratamiento médico? Si
No
¿Cuáles son los Factores que afectan la toma de decisiones?
¿Quién autoriza su tratamiento médico? la madre
II. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSALES 1. MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AIRE. INTERFERENCIAS EN EL PROCESO DE VENTILACION PULMONAR. Frecuencia Respiratoria:
Llenado Capilar:
Pulsos periféricos: Presentes
Aumentados
Presencia de heridas: SI
Disminuidos.
NO
ESPECIFIQUE: Cianosis
Si
No
Especifique
Tabaquismo
Si
No
Especifique
¿Cocino con leña?
Si
No
¿Hace cuánto tiempo?
Alergias
Si
No
Especifique
Tipo de respiración:
Disnea
Bradipnea
Polipnea
NARIZ:
Taquipnea
Otros: Desviación de tabique
Pólipos
Secreciones
Dolor
Edema
Otros:
Obstrucción de vías aéreas Alteraciones fisiopatologícas que interfieren en el flujo de aire
TÓRAX: Tórax simétrico
Si
No
En Embudo
Tonel
En Quilla
Otros:
RUIDOS RESPIRATORIOS: Estertores
Sibilancias
Murmullo Vesicular
Presencia de crepitantes inspiratorios
SI
NO
Padece alguna enfermedad pulmonar
SI
NO
CARDIOVASCULAR F.C.
Soplos
Arritmias
OTRAS ALTERACIONES Al realizar algún esfuerzo físico, presenta Disnea:
SI
NO
Apoyo ventila torio
SI
NO
Dolor torácico presente
SI
NO
Tratamiento Oxigenoterapia
SI
NO
Aerosol terapia
SI
NO
Farmacológico:
SI
NO
Terapia Pulmonar
SI
NO
Palidez de piel y mucosas
SI
NO
Presencia de frialdad en miembros inferiores.
SI
NO
Exámenes de laboratorio y gabinete : EGO, BIOMETRIA HEMATICA, QUIMICA SANGUINEA. Oximetría de pulso: SI Resultado de RX. De tórax: NORMAL, sin presencia patológica
2. MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AGUA Valore datos de deshidratación:
Mucosa oral:
Seca
Hidratada
Piel:
Seca
Escamosa
Turgencia
Normal
Escasa
¿Qué cantidad de agua ingiere usted al día?
300 – 500 ml
1500 – 2000 ml
Otra cantidad:
Mayor a 2000 ml.
De donde proviene el agua que consume?
Llave pública
Normal
500 – 1000 ml
Pipa
Entubada
Garrafón
Otros (FORMULA)
¿Utiliza algún método para purificar el agua?
SI
NO
¿Ingiere algún otro tipo de líquido durante el día? SI
NO
Especifique. Aporte de líquidos parenterales:
SI
NO
Especifique: Solución Hartam de 500 ml
3. MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE ALIMENTOS. Peso: 3200 g
Talla: 47 cm
IMC
¿Ha observado variaciones en el peso? PERDIDA
Cintura: 36
RCC
SI
NO
GANANCIA 1-3Kg
7-9Kg
Mas de 10 Kg
Dentadura: Completa Faltan piezas Prótesis fija Especifique: Es una recién nacida, aun no tiene dentición.
Prótesis extraíble
Estado de las mucosas: ¿Presenta algún problema de la mucosa oral?
Si
No
Especifique: En túnica
Estomatitis
Xerostomía
Tumor oral
Leucoplaquia
Edema
Drenaje Purulento
Gingivorragia
Ulceraciones
Lengua Lesión Oral
Otros:____________________________________________________________ ALTERACIONES Cara y cuello: NO Abdomen: NO Peristaltismo:
Ausencia
Normal
Disminuido
Aumentado
Distensión abdominal
Otros:____________________________________________________________ INTERFERENCIA EN LA DEGLUCIÓN Presenta algún problema en la alimentación? ¿Cuál?
Si
No
Acidez
Náuseas
Vómito
Hematemesis
Disfagia
Pirosis
Regurgitación
Polidipsia
Polifagia
Bulimia
Anorexia
Reflujo
Sialorrea
Saciedad
Eructos
Otros: ¿Necesita algún tipo de ayuda para alimentarse? Si
No
Especifique: Es muy pequeño para alimentarse solo
Tipo de nutrición Sonda oro gástrica
Sonda Nasoyeyunal
Gastroclisis
Nutrición Parenteral
Que tan frecuente usted come: 1= cada día
2= una vez a la semana
Alimento/ frecuencia
1
3= Una vez al mes 2
3
4=nunca 4
Verduras y frutas Cereales Leguminosas y alimentos de origen animal Fuente: plato del bien comer
¿Con que guisa los alimentos? Aceite
Mantecada
(ambas)
¿Cómo es su dieta habitual? Si restricciones
Para Diabético
Hipo proteica
Hiperproteica
Hipo sódica
Otros:________________
4. PROVISIÓN DE CUIDADOS ASOCIADOS CON LOS PROCESOS DE ELIMINACIÓN Y LOS EXCREMENTOS. EL ENTORNO DE SU CASA: Cuenta con los medios (bañera, agua, etc.) para su higiene corporal y realizarla con la frecuencia NO APLICA deseada Si No
¿Cada cuando se baña? Es capaz de realizar su higiene corporal total por sí mismo
Si
No
Le gustaría poder bañarse con más frecuencia (en caso de que aplique) Si ( )
No ( )
GRUPO DE EVACUACIÓN INTESTINAL Presencia de: Estoma intestinal: Hemorroides ( )
Colostomía ( )
Ileostomia ( )
Pólipo rectal ( )
Rectorragia ( )
Otros: _________________________________________________________ Alteraciones al evacuar: Tenesmo ( )
Pujo ( )
Cólico ( )
Otros: _________________________________________________________ Evacuación intestinal: Espontánea ( x )
Estreñimiento ( )
Diarrea ( )
Otros:
Características de las heces fecales:
Café () Acolia ( )
Melena ( )
Otros:
Consistencia de las heces fecales: Pastosa ( ) Semipastosa ( )
Liquida ( ) Semilíquida ( ) Dura ( )
¿Utiliza algún medio (pato, cómodo, etc.) para la deposición?
GRUPO DE ELIMINACIÓN VESICAL Presencia de: Incontinencia ( )
Apoyo para la evacuación vesical: Movilización ( )
Cateterismo vesical Otros: ____________________
Características de la micción: Ámbar
Coluria
Hematuria
Turbia
Otros: _________________________________________________________ Presencia de edema en miembros inferiores Si______ No Valores de laboratorio (si se cuenta con este dato):
En sangre: HGB (13.1 mg/dl) Proteínas: (
) Albumina
En orina: Proteinuria: (
)
Creatinina (
)
Valor de referencia
Urea: (
Albumina: (
)
)
GRUPO DE PERSPIRACIÓN: Cambio en los patrones normales de sudoración: Disminuida
Ausente
Aumentada
Condición o circunstancia: Temperatura corporal: 37.4 Dolor ( x ) Temperatura ambiental: _____
5. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD Y EL REPOSO.
REPOSO ¿Cuántas horas duerme habitualmente? <6 hrs. 6-8 hrs. 8-10 hrs. ¿Cómo se encuentra al despertar? Cansado ( ) Descansado () Fatigado ( ) nacido regularmente despiertan somnoliento, agitado.
>10 hrs. Otros: Es un recién
Tiene dificultad para conciliar el sueño?
Si ( )
No ( x )
¿Desde cuándo? 1 semana ( ) 15 días
( )
1 mes ( )
> 1 mes ( )
Presencia de: Bostezo
(x )
Insomnio
( )
Hiperinsomnio ( )
Alucinaciones ( )
Ojeras
( )
Ronquido
Sonambulismo ( )
Terrores nocturnos ( )
( )
Pesadillas ( ) Enuresis ( x )
Factores que interrumpan su descanso y sueño: NINGUNO ¿Acostumbra a tomar siestas? Si (X )
No ( )
¿Utiliza alguna ayuda para conciliar el sueño? Si ( )
No ( X)
Especifique: _________________________
ACTIVIDAD Sistema músculo esquelético: NORMAL Presencia en articulaciones de: Dolor
Rigidez
Contracturas
Inflamación
Limitaciones
Especifique: _______________________________
Tratamiento: ____________________________________________________ ¿Alguna actividad física le produce dolor? Si
No
Especifique: _________________________
¿Realiza algún tipo de ejercicio?
Si No Cual: Frecuencia/Duración: __________________________________________________ 6. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA SOLEDAD Y LA INTERACCIÓN SOCIAL.
Sistema auditivo: Presenta problemas de audición: Si No Especifique: _______________________________ Utiliza apoyo para escuchar: Si No Presencia de: Mareo Vértigo Malformaciones Tumoraciones
Acufenos Lesiones
Sistema Ocular: Presenta problemas visuales: Si No Especifique: ____________________________ Utiliza lentes: Armazón
Contacto
Tiempo:
Presencia de alteraciones oculares: Si No Especifique: ____________________ ¿Con quienes conviven diariamente? Familia Amigos
Compañeros de trabajo
¿Cómo considera sus relaciones con las personas con las que convive? Buena Regular Mala ¿Le gusta hacer uso de los medios de comunicación para mantener contacto con sus familiares y amigos? Si No ¿A quienes recurre para platicar de sus problemas? Familia Amigos Disfruta de su soledad Si________ No________
Razones que le impiden socializar: Lejanía Enfermedad La edad es recién nacida
Rechazo
Otros: MADRE Y PADRE
Miedo
7.- PREVENCIÓN DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO HUMANO Y EL BIENESTAR HUMANO. Sistema Neurológico: Estado de conciencia: Consiente
Inconsciente
Sopor
Estupor
Desorientado
Coma
Glasgow:8.9
Problemas con: Concentración
Razonamiento
Especificar: __________
¿Utiliza algún dispositivo de ayuda para realizar la deambulación? Bastón
Silla de ruedas
Andador
Otros: __________________________________________ Antecedentes heredo familiares patológicos: Si
No
Especifique:
Toxicomanías: Si
No
Especifique: _________________________________
¿Implementa medidas de seguridad en su persona y familia? Si No estado en incubadora.
Especifique: Es un recién nacido, aparte desde que nació a
En su domicilio ¿Cuenta con las medidas de seguridad especiales (agarradera en la bañera, utilización de alfombras, uso de calefacción eléctrica, entre otros) para su padecimiento? Si No
La edad de la persona demanda autocuidado especifico? Si
No
¿Por qué? Es un recién nacida.
8. -PROMOCIÓN DEL FUNCIONAMIENTO Y DESARROLLO HUMANOS DENTRO LOS GRUPOS SOCIALES DE ACUERDO __ CON EL POTENCIAL HUMANO, LAS LIMITACIONES HUMANAS CONOCIDAS Y EL DESEO HUMANO DE SER NORMAL ¿Se acepta en su aspecto físico? Si No Especifique: ¿Acepta los cambios corporales a partir de su enfermedad? Si No ¿Necesita ayuda para realizar las actividades para satisfacer las necesidades básicas? Si No Especifique: ¿Considera que su vida es o ha sido productiva? Si No Especifique:_________________________ ¿Habitualmente presenta alteraciones emocionales?
Si No Depresión Ansiedad Temor Desesperanza y negatividad ¿Cuál es su reacción ante una situación estresante? Negación Inadaptación Culpa Agresión
Vergüenza Irritabilidad Cólera
III. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DEL DESARROLLO
CREAR Y MANTENER LAS CONDICIONES QUE APOYEN LOS PROCESOS VITALES Y PROMUEVEN LOS PROCESOS DE DESARROLLO 1. Etapas del Ciclo Vital.
Recuerda usted algún problema o aspecto relevante referente a su salud en alguna de las siguientes etapas de su vida. Niñez
Si ( )
Edad escolar Si ( )
No () Especifique. NO APLICA No (χ ) Especifique: NO APLICA
Adolescente
Si ( )
No ( ) Especifique: NO APLICA
Adulto joven
Si ( )
No ( ) Especifique: NO APLICA
Edad fértil
Si ( )
No ( ) Especifique: NO APLICA
Adulto maduro
Si ( )
No ( )
Especifique: NO APLICA
¿Existe alteración del crecimiento físico? Si ( )
No ( X )
Especifique: ____________________
Salud Sexual MUJER Telarquia NO APLICA
Pubarquia NO APLICA
Prácticas sexuales: NO APLICA IVSA:NO APLICA No. de parejas X ¿Con que frecuencia tiene actividad sexual? NO APLICA ¿Está satisfecho con su vida sexual? NO APLICA Si ( )
No ( ) Por qué: NO APLICA
Utiliza algún método de Planificación familiar ___________Cual?____________ ¿Tiene problemas de infertilidad? Si ()
No ( )
Causa/Tratamiento:
Especifique: NO APLICA
¿Presenta alguna enfermedad de transmisión sexual? Si ( )
No ( )
Especifique: NO APLICA
Tratamiento: ____________________________________________________ Cirugías realizadas en el aparato reproductor: Si ( )
No ( ) Especifique: NO APLICA
Fecha de la última toma de Papanicolaou. Autoexploración de mamas No. de Embarazos 0 Óbitos: 0
NO APLICA
Partos 0
Cesáreas 0
Partos prematuros:
Embarazos de alto riesgo: 0
0
Periodo intergénesico: ______
Menopausia: ______ Fecha de Papanicolaou: ______
NO APLICA
Hombre Desarrollo de los genitales externos: Pubarquia NO APLICA
Cambios en el timbre de voz NO APLICA
¿Acude a examen de Próstata/Testicular? NO APLICA Si ( )
No ( )
Frecuencia: NO APLICA
¿Presenta problemas de erección? Si ( )
No ( )
Por qué: NO APLICA
¿Presenta problemas de eyaculación precoz? Si ( )
No ( )
Tratamiento: NO APLICA
Prácticas sexuales _________________________________________________ ¿Con que frecuencia tiene actividad sexual? NO APLICA ¿Está satisfecho con su vida sexual? Si ( )
No ( ) Por qué: NO APLICA
Problemas de identidad sexual NO APLICA
IV. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DE DESVIACIÓN DE LA SALUD
¿Con que frecuencia se realiza usted chequeos generales de salud? NO APLICA 4 – 6 meses ( )
6-12 meses ( )
>12 meses ( )
No se realiza ( )
¿Sabe usted de que está enfermo? NO APLICA Si ( )
No ( )
¿Qué conoce acerca de su enfermedad? NO APLICA La persona lleva un estilo de vida acorde con su edad.
Si (X ) No ( )
Que cambios existen a nivel personal y familiar posterior a la enfermedad. PREOCUPACION POR PARTE DE LOS PADRES Y FAMILIARES. La persona expresa que incluirá en sus hábitos los nuevos tratamientos prescritos. Si ( )
No ()
NO APLICA
¿Cuándo hay campañas de salud orientadas a la detección oportuna de enfermedades, usted acude? Si ( )
No ( )
NO APLICA
¿En su caso de déficit o incapacidad física, cual es su sentimiento respecto a su situación? NO APLICA ¿Actualmente realiza actividades de ejercicio o rehabilitación? Si ( )
No ( )
Especifique: NO APLICA
¿Identifica algún obstáculo que le impida continuar o llevar a cabo los cuidados para su diagnóstico, tratamiento y rehabilitación? Ambientales ( ) Especifique: NO APLICA
