Format Phbs 2017

PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA (RT) UPTD PUSKESMAS PADAHERANG TAHUN 2017

: : :

RT/RW DUSUN DESA IDENTITAS

No

NAMA KK

1

2

INDIKATOR PHBS JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

ASI EKSLUSIF (0-6 BLN)

LINAKES

MENIMBANG BAYI DAN BALITA ( 0-59 b!)

MENGGUNAKAN AIR BERSIH

"U"I TANGAN PAKAI SABUN

MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT

MEMBERANTAS JENTIK NYAMUK

MAKAN BUAH DAN SAYUR SETIAP HARI

MELAKUKAN AKTIFITAS FISIK

TIDAK MEROKOK DIDALAM RUMAH

STATUS RU

PRIA

WANITA

YA

TDK

YA

TDK

YA

TDK

YA

TDK

YA

TDK

YA

TDK

YA

TDK

YA

TDK

YA

TDK

YA

TDK

YA

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15 15

16 16

17

18 18

19

20

21

22

23

24

25

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 JUMLAH

AH TANGGA

TDK 26


: : :


INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

NO

PERSALINAN

MEMBERI ASI EKSLUSIF

MENIMBANG

NAMA KK PRIA

WANITA

ADA IBU BERSALIN

LINAKES

BAYI < 6 BLN

ASI SAJA

BAYI 6- BAYI 6-12 BLN ADA BAYI DITIMBAN 12 BLN LULUS ASI DAN BALITA G

MENGGUN CUCI TANGAN AKAN AIR PAKAI SABUN BERSIH

MENGGUNA MEMBERAN MELAKUKA KAN MAKAN BUAH TAS JENTIK N AKTIVITAS JAMBAN DAN SAYUR DIRUMAH FISIK SEHAT

AH TANGGA

TDK 26


: : :



NO

1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

PERSALINAN


MENIMBANG

NAMA KK

2

PRIA

WANITA

3

4

ADA IBU BERSALIN

5

LINAKES

6

BAYI < 6 BLN

ASI SAJA

7

8


9

10

11

12


13

14


15

16

17

18


: : :



NO

1

PERSALINAN


MENIMBANG

NAMA KK

2

PRIA

WANITA

3

4

ADA IBU BERSALIN

5

LINAKES

6

BAYI < 6 BLN

ASI SAJA

7

8


9

10

11

12

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

22 23 24 25 JUMLAH Catatan : ISI !n"an Tana V #$%a &a'a#an YA( Tana X #$%a &a'a#an TIDAK an -- JI)A TIDAK BERLAKU

STATUS RUMAH TANGGA


Ber-PHBS

TIDAK berPHBS

M!"#$#%&#! "#! M!'&!*+, TTD

R+## P*%.,

I/* H#+,0

KONSUMSI GARAM BERIODIUM


13

14


15

16

17

18

22 23 24 25 JUMLAH Catatan : ISI !n"an Tana V #$%a &a'a#an YA( Tana X #$%a &a'a#an TIDAK an -- JI)A TIDAK BERLAKU

STATUS RUMAH TANGGA


19

Ber-PHBS

20

M!"#$#%&#! "#! M!'&!*+, TTD

PHBS

R+## P*%.,

I/* H#+,0

21

22

23

TIDAK ber-


24

STATUS RUMAH TANGGA


19

1 2 3

Kolom 1 Kolom 2 Kolom 3 dan 4

Ber-PHBS

20

M!"#$#%&#! "#! M!'&!*+, TTD

PHBS

R+## P*%.,

I/* H#+,0

21

22

23

TIDAK ber-


24

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kolom 1 Kolom 2 Kolom 3 dan 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Kolom 10

10 Kolom 11 11 Kolom 12 12 Kolom 13



1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kolom 1 Kolom 2 Kolom 3 dan 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Kolom 10



16 Kolom 17 17 Kolom 18 18 19 20 21 22 23

Kolom 19 Kolom 20 Kolom 21 Kolom 22 Kolom 23 Kolom 24

PETUNJUK PENGISIA Beri nomor urut mulai dari 1 pada setiap rumah tangga yang dilakukan pendataan Nama KK yang dilakukan pendataan yang men!adi Kepala Keluarga "orang yang #ertanggung !a$a# terhadap keluarga ters 'umlah (nggota Keluarga menurut !enis kelamin) Kolom 3 untuk 'enis Kelamin *aki+laki dan Kolom 4 untuk !enis kelamin per Beri tanda , #ila ada i#u yang #ersalin pada saat pendataan dalam kurun $aktu 1 tahun se#elumnya Beri tanda , #ila i#u pada kolom 5 melahirkan ditolong dokter#idanpendampingan #idan oleh para!i Bila ada #ayi - 6 #ulan tulis !umlah #ayi yanga ada di dalam keluarga pada saat pendataan Beri tanda , #ila #ayi - 6 #ulan mendapat (si sa!a se!ak lahir sampai usia #ayi pada saat dilakukan pendataan Bila ada #ayi 6 . 12 #ulan tulis !umlah #ayi yanga ada di dalam keluarga pada saat pendataan Beri tanda , #ila pada saat pendataan #ayi umur 6+12 #ulan serta hanya mendapat (/ sa!a se!ak lahir sampai dengan 180 ke&uali air putih matang untuk minum o#at pada saat #ayi sakit Beri tanda , #ila ada #ayi dan #alita pada saat pendataan dengan melihat K/ Beri tanda , #ila #ayi dan #alita ditim#ang setiap #ulan dalam 3 #ulan terakhir #ila ada salah satu #ayi atau #alita tidak ditim Beri tanda , pada rumah tangga yang menggunakan air #ersih untuk ke#utuhan sehari+hari "mandi men&u&i dan memasak tidak #erasa dan tidak #er#au% yang #erasal dari sumur gali sumur pompa mata air penampungan air hu!an dan air ledeng penampungan kotoran atau lim#ah Beri tanda , pada rumah tangga yang anggotanya selalu men&u&i tangan setiap kali tangan kotor se#elum makan se#elum sa#un dan air #ersih yang mengalir "perlu dilakukan pengamatan% Beri tanda , pada rumah tangga keluarga yang menggunakan !am#an kakus leher angsa dengan tangki septik atau lu# Beri tanda , #ila anggota rumah tangga melaksanakan pem#erantasan sarang nyamuk di rumah 1 kali dalam seminggu ag eriksa pada tempat+tempat penampungan air #ak mandi gentong air as #unga $adah pem#uangan air dispenser $ada dan #arang+#arang #ekas tempat+tempat yang #isa menampung air Beri tanda , #ila anggota rumah tangga yang mengkonsumsi sayur dan #uah setiap hari Beri tanda , #ila anggota keluarga melakukan aktiitas isik minimal 30 menit terus menerus setiap hara "!alanlari senam d pakaianmo#ilmengepel lantai #erke#un% Beri tanda , #ila setiap anggota rumah tangga tidak merokok di dalam rumah setiap hari Beri tanda , #ila kolom 6 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 dan 19 #ertanda , #erarti rumah tangga terse#ut b#$ PHBS Beri tanda  #ila ada salah satu dari kolom 6 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 dan 19 #ertanda  #erarti rumah keluarg Beri tanda , #ila ada rema!a puteri yang mengkonsumsi suplemen "ta#let :e atau it (% Beri tanda , #ila ada i#u hamil yang mengkonsumsi suplemen "ta#let :e atau it (% Beri tanda , #ila keluarga menggunakan garam #eryodium untuk memasak setiap hari) eriksa garam yang digunakan deng singkong ditam#ah &uka "(pa#ila hasil test garam #er$arna ungu gelap garam mengandung iodium%

Format Phbs 2017

Recommend Documents