Format Lpj Kpmd 2017 Jadi

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN JAWABAN ( LPJ )

BANTUAN KEUANGAN KEPADA KEPADA PEMERINTAH DESA PROVINSI JAWA TENGAH UNTUK KEGIATAN KEGIATAN OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD )

NAMA KPMD: .... .... .... .... ....

DESA JATIJAJAR KECAMATAN AYAH KABUPATEN KEBUMEN TAHUN 2017 201 7

DAFTAR ISI SPJ KPMD

1. Cover 2. Daft Daftar ar ! ! ". S#rat S#rat Pe$%a$t Pe$%a$tar ar &e'a(a )#*er$# )#*er$#rr +. Ber Bertta A,a A,ara 'e$-e e$-erraa$ aa$ (a$a (a$a *a$t *a$t#a #a$ $ &e# &e#a$%a a$%a$ $ (ar (ar Ke'a/a De!a &e'a(a &oor($ator KPMD . Re$,a$a Re$,a$a Pe$%%#$ Pe$%%#$aa$ aa$ Da$a Da$a . a'ora$ a'ora$ Rea/!a! Rea/!a! Pe$%%#$ Pe$%%#$aa$ aa$ Da$a 7. a3'ra$ Daftar Pe$er3aa$ Pe$%%a$t Ua$% Tra$!'ort 4. SK 'e3*e$ 'e3*e$t#& t#&a$ a$ KPMD KPMD 5. B#&t 'e$(#&#$% 'e$(#&#$% &e%ata$ &e%ata$

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN KECAMATAN AYAH DESA JATIJAJAR Se&retarat : Ja/a$ o%e$($%6Kara$%*o/o$% &3.  Jat8a8ar Ko(e Po! ++7"

Jat8a8ar No3or : +1+.29 Sfat : Se%era JAA TEN)AH a3'ra$ : 1 ;!at#< *e$(e/ DUKCAPI Pera/ : PJ KPMD Ta#$ 2017

2017

KEPADA Yt. BAPAK )UBERNUR ,.=.

KEPAA

DISPERMADES

PR>?INSI JAA TEN)AH DI @ SEMARAN)

Ber!a3a $ (e$%a$ or3at &a3 !a3'a&a$ a'ora$ Perta$%%#$%8aa*a$ ;PJ< 'e/a&!a$aa$ Ba$t#a$ Ke#a$%a$ &e'a(a Pe3er$ta De!a Prov$! Jaa Te$%a Ta#$ 2017 !e*e!ar R'..000.0006 ;3a 8#ta r#'a < #$t#& &e%ata$ Be/a$8a >'era!o$a/ Ka(er Pe3*er(a-aa$ Ma!-ara&at De!a ; KPMD < ( De!a Jat8a8ar Ke,a3ata$ A-a Ka*#'ate$ Ke*#3e$.

De3&a$

#$t#&

3e$8a(&a$

'er&!a

(a$

ata!

*a$t#a$$-a (!a3'a&a$ ter3a &a!.

Me$%eta# Ca3at A-a

Ke'a/a

BAMBAN) PRIYAMB>D> S.So! Pe3*$a NIP. 150112 15440" 1 00

TEMBUSAN (!a3'a&a$ &e'a(a Yt : 1. Ke'a/a BPKAD Prov. Jate$% 2. Ke'a/a Bro ADBAN)DA SETDA Prov. Jate$% ". Ke'a/a Ba'er3a(e! Ka*. Ke*#3e$ +. Ca3at A-a Ka*. Ke*#3e$ . Pert$%%a/

B

De!a

A

Jat8a8ar

S

I

R


BERITA ACARA PENYERAHAN DANA BANTUAN KEUAN)AN DARI KEPAA DESA KEPADA K> >RDINAT>R KPMD No3or : ....... 9 ...... 9 ......... Pa(a ar $ ....... ta$%%a/ ......... *#/a$ ....... ta#$ D#a R*# T#8# Be/a!  *erte3'at ( Ba/a De!a ................ &a3 -a$% *erta$(a ta$%a$ (*aa $ te/a 3e$%a(a&a$ !era ter3a (a$a Ba$t#a$ Ke#a$%a$ (ar Pe3er$ta Prov$! Jaa Te$%a Ke'a(a Pe3er$ta De!a Ta#$ 2017 #$t#& &e%ata$ *a$t#a$ >'era!o$a/ Ka(er Pe3*er(a-aa$ Ma!-ara&at De!a ;KPMD < ( De!a.................. Ke,a3ata$................. Ka*#'ate$ Ke*#3e$ 1.

Na3a : ............................. Ja*ata$ : Ke'a/a De!a ............... A/a3at : ............................. Se/a$8#t$-a (!e*#t !e*a%a PIHAK PERTAMA

2.

Na3a : .............................. Ja*ata$ : Koor($ator KPMD A/a3at : ............................. Se/a$8#t$-a (!e*#t !e*a%a PIHAK KEDUA

Se/a$8#t$-a &a3 3e$%a(a&a$ 'er8a$8a$9&e!e'a&ata$ !e*a%a *er&#t : a< PIHAK PERTAMA 3e$-era&a$ #a$% &e'a(a PIHAK KEDUA (a$ PIHAK KEDUA 3e$er3a #a$% (ar PIHAK PERTAMA !e*e!ar R'..000.0006 ; 3a 8#ta r#'a< -a$% *era!a/ (ar (a$a Ba$t#a$ Ke#a$%a$ Pe3er$ta Prov$! Jaa Te$%a Ke'a(a Pe3er$ta De!a Ta#$ 2017 *< PIHAK KEDUA 3e3'erta$%%#$%8aa*&a$ 'e3a!#&a$ (a$ 'e$%e/#ara$ (a$a *a$t#a$ >'era!o$a/ (e$%a$ 3e$%%#$a&a$ *#&# &a! *a$t# (e$%a$ 'e$%%#$aa$ (a$a !e!#a (e$%a$ Re$,a$a Pe$%%#$aa$ Da$a ;RPD< -a$% te/a (ver&a!. ,<

PIHAK KEDUA 3e3fa!/ta! (a$ 3e$(a3'$% Ke'a/a De!a (a/a3 &e%ata$ 'e3*a$%#$a$ (e!a (a$ 3e/a'or&a$ a!/ &e%ata$$-a &e'a(a PIHAK PERTAMA.

(< PIHAK KEDUA (!t. De3&a$ Berta A,ara $ (*#at (a$ (ta$(a ta$%a$ *er!a3a !e!#a &ea(aa$ !e*e$ar$-a. PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

Koor($ator KPMD

Ke'a/a De!a................ Matera R' .0006

.......................................

....................................

Keterangan : 1.Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti pengambilan uang) 2.Dilampiri Dokumentasi Foto Penyerahan antara Kaes engan Koorinator KP!D

REALISASI PENGGGUNAAN DANA (RPD) BANTUAN KEUAN)AN KEPADA PEMERINTAH DESA DI PR>?INSI JAA TEN)AH TAHUN 2017 DANA BANTUAN >PERASI>NA UNTUK ASIITASI KE)IATAN KPMD DESA JATIJAJAR KEC. AYAH KAB. KEBUMEN

#

BUKU KAS UMUM BANTUAN KEUANGAN DARI PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KPMD TAHUN 2017

Jat8a8ar De!e3*er 2017 Koor($ator KPMD De!a Jat8a8ar

( ........................... ) Me$-et#8# KPMD

KPMD

KPMD

KPMD

( ....................... )

( ....................... )

( ....................... )

( ....................... )

Me$%eta# (a$ 3e$%e!a&a$ Ke'a/a De!a Jat8a8ar Be$(aara De!a Jat8a8ar

( .............................. )

( .............................. )


LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUAN)AN DARI PEMERINTAH PR>?INSI JAA TEN)AH KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK KE)IATAN BANTUAN >PERASI>NA KPMD TAHUN 2017

Jat8a8ar De!e3*er 2017 Koor($ator KPMD De!a Jat8a8ar

( ........................... ) Me$-et#8# KPMD

KPMD

KPMD

KPMD

( ....................... )

( ....................... )

( ....................... )

( ....................... )

Me$%eta# (a$ 3e$%e!a&a$ Ke'a/a De!a Jat8a8ar Be$(aara De!a Jat8a8ar

( .............................. )

( .............................. )

a3'ra$ a'ora$ Rea/!a! Pe$%%#$aa$ Da$a: 1 .B#&t6*#&t 'e$%e/#ara$ -a$% /e$%&a' (a$ !a !e!#a 'erat#ra$ 'er#$(a$%6#$(a$%a$ !e'ert &ta$! (a$ $ota 'e3*e/a$ : 2. R$,a$ (aftar 'e$er3aa$ 'e$%%a$t #a$% tra!'ort KPMD /e$%&a' (ta$(a ta$%a$ 'e$er3a

AMPIRAN DATAR PENERIMAAN PEN))ANTI UAN) TRANSP>RT KPMD DESA .......KECAMATAN ........ KABUPATEN KEBUMEN No

Na3a

T%/

Uraa$ Ke%ata$

1

Nr3a/a

7662017

2

Karto$o

7662017

"

A!$

7662017

+

A$(ra$

7662017

Jo&o

7662017



?o/ .

Me$%&#t &e%ata$ M#!(#! ( D#!#$ .......... (a/a3 ra$%&a 'e$%%a/a$ %a%a!a$ Me$%&#t &e%ata$ M#!(#! ( D#!#$ .......... (a/a3 ra$%&a 'e$%%a/a$ %a%a!a$ Me$%&#t &e%ata$ M#!(#! ( D#!#$ .......... (a/a3 ra$%&a 'e$%%a/a$ %a%a!a$ Me$%&#t &e%ata$ M#!(#! ( D#!#$ .......... (a/a3 ra$%&a 'e$%%a/a$ %a%a!a$ Me$%&#t &e%ata$ M#!(#! ( D#!#$ .......... (a/a3 ra$%&a 'e$%%a/a$ %a%a!a$

!at#a$

J#3/a Pe$er3aa $

1

"0.00 0

"0.000

1

"0.00 0

"0.000

1

"0.00 0

"0.000

1

"0.00 0

"0.000

1

"0.00 0

"0.000

JUMLAH

150.000

De!a............. T%/........... 2017 Koor($ator KPMD De!a ..............

;666666666666666666666666666< Me$%eta# (a$ Me$%e!a&a$ Ke'a/a De!a.............................

Be$(aara De!a.....................

;666666666666666666666666666<

;666666666666666666666666666<

Dilampiri : Risalah hasil mengikuti rapat atau musya"arah yang iikuti oleh masing# masing KP!D ($erupa %otulen &si %otulen mencakup : 'empat an tgl

Ta$(a Ta$%a$

rapat Pimpinan rapat Peserta rapat an risalah  isi atau hasil keputusan Rapat yang i tana tangani KP!D yang menghairi rapat. ( apat itulis tangan  iketik )

KEPUTUSAN KEPALA DESA ............................... KECAMATAN ......................................... KABUPATEN ................................. N>M>R : ........9.........9.........9201 TENTAN) PEMBENTUKAN KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA ;KPMD< DESA .................... KEC. ............... KAB. KEBUMEN

Me$3*a$% :

Me$%$%at

:

KEPAA DESA ....................................... *aa (a/a3 ra$%&a 3e$$%&at&a$ 'era$ (a$ f#$%! Ka(er Pe3*er(a-aa$ Ma!-ara&at De!a ;KPMD< (a/a3 3e/a&#&a$ 'e$(a3'$%a$ 3'/e3e$ta!&a$ U$(a$%6 U$(a$% De!a *aa (a/a3 ra$%&a 3e$$%&at&a$ KPMD !e*a%a re're!e$ta! 3a!-ara&at (a/a3 for#36for#3 3#!-aara #$t#& 3e$a3'#$% 3e$%aa/ (a$ 3e3'er8#a$%&a$ #!#/a$ 'rorta! &e*#t#a$ 3a!-ara&at *aa KPMD *ert#%a! #$t#& 3e$#3*#&a$ (a$ 3e$%e3*a$%&a$ 3e$%%era&&a$ 'ra&ar!a 3e$(oro$% 'art!'a! 3a!-ara&at #$t#& ter/*at !e,ara a&tf (a/a3 'ro!e! 'e3*a$%#$a$ (e!a (a$ !a(a-a %oto$% ro-o$% !erta 3e$(a3'$% Ke'a/a De!a (a/a3 a/ 'e$%e/o/aa$ (a$ 'e$%or%a$!a!a$ 'e3*a$%#$a$ (e!a ;Pere$,a$aa$ Pe/a&!a$aa$ (a$ Pe3e/araa$< Baa *er(a!ar&a$ 'ert3*a$%a$ !e*a%a3a$a #r#f a * (a$ , 'er/# 3e$eta'&a$ Ke'#t#!a$ Ke'a/a De!a .............................. No3or ............................ te$ta$% Pe3*e$t#&a$ Ka(er Pe3*er(a-aa$ Ma!-ara&at De!a ;KPMD<. U$(a$%6#$(a$% No3or 10 Ta#$ 150 te$ta$% Pe3*e$t#&a$ Prov$! Jaa Te$%a U$(a$%6#$(a$% No3or  Ta#$ 201+ te$ta$% De!a ;e3*ara$ Ne%ara Re'#*/& I$(o$e!a Ta#$ 201+ Ta#$ 201+ No3or 7< U$(a$%6#$(a$% No3or 2" Ta#$ 201+ te$ta$% Pe3er$taa$ Daera ;e3*ara$ Ne%ara Re'#*/& I$(o$e!a Ta#$ 201+ No3or 2++< Perat#ra$ Me$ter Da/a3 Ne%er No3or 7 Ta#$ 2007 te$ta$% KPM Perat#ra$ Me$ter Da/a3 Ne%er No3or 11+ Ta#$ 201+ te$ta$% Pe(o3a$ Pe3*a$%#$a$ De!a Perat#ra$ Me$ter De!a Pe3*a$%#$a$ Daera Tert$%%a/ (a$ Tra$!3%ra! No3or " Ta#$ 201 te$ta$% Pe$(a3'$%a$ De!a Perat#ra$ Pe3er$ta No3or +" Ta#$ 201+ te$ta$% Perat#ra$ Pe/a&!a$aa$ U$(a$%6#$(a$% No3or  Ta#$ 201+ te$ta$% De!a Perat#ra$ )#*er$#r Jaa Te$%a No3or  Ta#$ 201 te$ta$% 'er#*aa$ ata! Perat#ra$ )#*er$#r Jaa Te$%a

No3or  Ta#$ 201 te$ta$% Pe(o3a$ Pe3*era$ Ba$t#a$ Ke#a$%a$ &e'a(a Pe3er$ta De!a ( Prov$! Jaa Te$%a

MEMUTUSKAN : Me$eta'&a $ PERTAMA

: : Me3*e$t#& Ka(er Pe3*er(a-aa$ Ma!-ara&at De!a ;KPMD< -a$% (aftar$-a !e*a%a3a$a ter,a$t#3 (a/a3 a3'ra$ Ke'#t#!a$ $

KEDUA

: Ka(er Pe3*er(a-aa$ Ma!-ara&at De!a ;KPMD< a8* 3e$%! (aftar a(r9*#&# ta3# 'a(a !aat 3e$%&#t 3#!-aara (a$ ata# ra'at ( T$%&at D#!#$ De!a (a$ Ke,a3ata$ (a$ Ka*#'ate$

KETI)A

: Ka(er Pe3*er(a-aa$ Ma!-ara&at De!a ;KPMD< 3e3'erta$%%#$%8aa*&a$ 'e3a!#&a$ (a$ 'e$%e/#ara$ (a$a Ba$t#a$ >'era!o$a/ (e$%a$ 3e$%%#$a&a$ B#&# Ka! Ba$t# !e(era$a

KEEMPAT

: Ka(er Pe3*er(a-aa$ Ma!-ara&at De!a ;KPMD< *erta$%%#$%8aa* (a$ 3e/a'or&a$ a!/ &e%ata$ 3#!-aara (a$ ra'at6ra'at &e'a(a Ke'a/a De!a Ke,a3ata$ (a$ Ka*#'ate$

KEIMA

: Ke'#t#!a$ $ 3#/a *er/a&# !e8a& ta$%%a/ (teta'&a$ (a$ a'a*/a (&e3#(a$ ar a(a &e&e/r#a$ a&a$ (/a&#&a$ 'e3*et#/a$ !e*a%a3a$a 3e!t$-a. Dteta'&a$ ( .................................... Pa(a ta$%%a/ ..................................... Ke'a/a De!a .................

;...................................< TEMBUSAN (!a3'a&a$ &e'a(a Yt. : 1. B#'at Ke*#3e$ 2. Ke'a/a DISPERMADES P"A Ka*#'ate$ Ke*#3e$ ". Ca3at ......................... +. KPMD -a$% *er!a$%&#ta$ . Ar!'.

a3'ra $ Ke'#t#!a$ Ke'a/a De!a .................................. No3or

:

...............................

Ta$%%a/

:

...............................

SUSUNAN KADER PEMBERDYAAN MASYARAKAT ;KPMD< DESA ......................... KECAMATAN ............................. KABUPATEN KEBUMEN

N>

NAMA

JABATAN

1.

Koor($ator

2.

A$%%ota

".

A$%%ota

+.

A$%%ota

.

A$%%ota

KETERAN)AN

Ke'a/a De!a ..........................

...........................................



Doe$ta! oto Pe$-eraa$ a$tara Ka(e! (e$%a$ Koor($ator KPMD



Be/a$8a ATK 1. K#ta$! 2. Nota 'e3*e/a$ ATK ;Ste3'e/ to&o<



Pe$%%a$(aa$ ;oto Co'-< 1. K#ta$! 2. Nota oto Co'- ;Ste3'e/ to&o<



Per8a/a$a$ D$a! &e Ke,a3ata$ (a$ Ka*#'ate$ 1. S#rat T#%a! 2. SPPD ". Not#/e$ 9 R!a/a +. U$(a$%a$ Ra'at ;Ka/a# &o$!#/ta! t(a& 3e3a&a #$(a$%a$<



Pe$%%a$t Tra$!'ort M#!(#! (a$ M#!(e! 1. Not#/e$ 9 R!a/a 2. Daftar a(r 'e!erta ra'at ". U$(a$%a$ +. SPPD

NB !SEMUA KUITANSI HARUS STEMPEL DAN TANDA TANGAN BASAH SEMUA"

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN KECAMATAN ................. DESA ........................... Se&retarat : ............ Te/' .............. Ko(e Po! ..............

SURAT TUGAS No : ..................................

Da!ar

: S#rat

Ke'a/a

ta$%%a/

De!a

................

..................... te$ta

%$No3or:

Pe/a&!a$aa$

.................. M#!-aara

D#!#$

MENUGASKAN Ke'a(a

: Na3a

: 1. ................... 2. ................... ". ................... +. ................... . ................... : KPMD

Ja*ata$

U$t#&

: Pe$(a3'$%a$

'e/a&!a$aa$

M#!-aara

D#!#$

( ........................ ..............................................................

Pe/a&!a$aa $

: Har ta$%%a/ a&t# Te3'at

9

: .................. ............................... 2017 : :

...................... IB

De3&a$ !#rat t#%a! $ (*#at #$t#& (a'at (/a&!a$a&a$ (e$%a$ *a& (a$ penuh tanggung jawab. .............. ............................... 2017 Ke'a/a De!a ......................

(..................................)

SPPD No3or

: 05+9

9

2017 : : De!a ..............

Bera$%&at Dar ;Te3'at &e(#(#&a$< Pa(a Ta$%%a/ Ke

: :

S#$%&' P#$%&%% T#&* K#+*%,%

II

T*a ( Pa(a Ta$%%a/ Ke'a/a

: : :

Bera$%&at (ar Ke Pa(a Ta$%%a/

: : :

II I

T*a (

:

Bera$%&at (ar

:

Pa(a Ta$%%a/ Ke'a/a

: :

Ke Pa(a Ta$%%a/

: :

T*a (

:

Bera$%&at (ar

:

Pa(a Ta$%%a/ Ke'a/a

: :

Ke Pa(a Ta$%%a/

: :

I ?

?

T*a &e3*a/ ( : De!a ...................... Pa(a Ta$%%a/ : Te/a ('er&!a (e$%a$ &etera$%a$ *aa 'er8a/a$a$ ter!e*#t ata! 'er$ta$-a (a$ !e3ata @ 3ata #$t#& &e'e$t$%a$ 8a*ata$ (a/a3 a&t# -a$% !e!$%&at 6 !$%&at$-a Ke'a/a De!a ...............................

.............................................

? I

CATATAN AIN @ AIN

Co$to R!a/a

RISAAH HASI RAPAT ACARA

: Ra'at M#!-aara D#!#$ (a/a3 ra$%&a 'e$%%a/a$ %a%a!a$ -a$% a&a$ (#!#/&a$ &e M#!-aara De!a. Me$%&#t &e%ata$ M#!-aara De!a (a/a3 ra$%&a 'ere$,a$aa$ 'e/a&!a$aa$ 'e3a$ta#a$ 'e3*a$%#$a$ (e!a Me$%&#t Ra'at93#!-aara (a$ &o$!#/ta! (t$%&at Ke,a3ata$ Me$%&#t Ra'at93#!-aara (a$ &o$!#/ta! (t$%&at Ka*#'ate$

HARI9T)  AKTU TEMPAT PESERT A I.

: Sa*t# 9 7 Me 2017 : 04."0 IB !9( Se/e!a : R#a$% Ba/a D#!#$  : To&o Ma!-ara&at (a$ 'ara Ka(er Pe3*er(a-aa$ Ma!-ara&at De!a D

PIMPINAN RAPAT : Ket#a BPD

II. KE)IATAN RAPAT : 1.

SAMBUTAN KETUA BPD : Pa(a 'r$!'$-a !a3'a ar $ &e%ata$ 3#!-aara (#!#$ 3a! !o/( (a$ ter8a/$ &e&o3'a&a$ #$t#& Ta#$ a$%%ara$ 2017 &ta 3a! (*er a/o&a! a$%%ara$ /eat APBD I APBD II Da$a De!a ;DD< De&o$ APBN (a$ !#3*er6!#3*er 'e$(a'ata$ a!/ De!a #$t#& t# (3oo$ &e!a'a$$-a (a$ 'erata$$-a 'ara 'e/a&!a$a &e%ata$ (3a&!#(.

2. ISI KEPUTUSAN RAPAT SBB : 

Sa-a 3$ta a%ar 'ara to&o 3a!-ara&at ata# 'ara &et#a RT 3e$(ata (a$ 3ere&a' &e%ata$6&e%ata$ ata# 'e3*a%#$a$ -a$% *e/#3 (/a&!a$a&a$ (/o&a! (#!#$9 /a-a 3a!$%63a!$%.



KPMD !e*a%a &a(er (t$%&at (e!a -a$% te/a (&#&#&a$ (e$%a$ S#rat Ke'at#!a$ Ke'a/a De!a a%ar *!a 3e3*a$t# (e!a (a$ 3e$8a( 3otor 'e$%%era& (a/a3 3'/e3e$ta! UU No.  Ta#$ 201+ te$ta$% De!a.



D!t$-a

De3&a$ /a'ora$ r!a/a !a-a *#at 'a(a a&t# 3e$%&#t ra'at ( R#a$% Ba/a (e!a -a$% (!e/e$%%ara&a$ o/e Ba(a$ Per3#!-aarata$ De!a ;BPD< De!a ... A$%%ota KPMD 9 Koor(a$ator

Nr3a/a

Format Lpj Kpmd 2017 Jadi

Recommend Documents