Format Pendataan PHBS

PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA, KADA TANGGAL PENDATAAN NAMA DASAWISMA/ POSYANDU NAMA RT/ RW/ DESA/ KELURAHAN/ KECAMATAN/ KABUPATEN/ KOTA IDENTITAS

INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

Persalinan

' & 0 $ r n u l a m u U ! i y a !

s u l u f " i s l u b l s ' k & E 0  $ 9 i y A a !

a t i l a ! n a d i y a ! a d A

g n a b m i t i %

h i s r e b r i a n a k a n u g g n e M

,

-

&.

&&

&'

Memberi Asi Ekslusif

a g g n a T h a m u R t u r U r o m o N &

a g r a u l e K a l a p e K t u r U r o m o N '

&

&

/anda

v

v

( blan

v

+ bln v

'

dede

0

0

0

0

0

!"#ah

: : :

Nama Kepala Keluarga

(

n i l a s r e ! u b  a d A

s e k a n i "

n l b $ # i y a !

a j a s i s A

)

*

$

+

0

Menimbang

' 0

0

h i s r e b r i a n a n g u n b e d a s n n a a g d n a t i 4 u 4 n e M &(

t a h e s n a b m a j n a k a n u g g n e M

h a m u r i d k i t n e j s a t n a r e b m e M

i r a h p a i t e s r u y a s n a d h a u b n a k a M

&)

&*

&$

i r a h p a i t e s k i s i f s a t i v i t k a n a k u k a l e M

h Stat! a m Ke# u r m a l a d i d k o k t o a r h e e m S k a d i T

&+

&,

'v

v

v

v

v

v

v

1

v

v

v

v

v

v

&-

v

YA YA ( $ ) TIDAK ( % )

si dengan tanda : $ bila Y bila YA A; tanda % bila TIDAK dan tanda 00 bila TIDAK BERLAKU, KE
PETUNUK PENGISIAN 0ORMAT PENDATAAN PHBS RUMAH TANGGA, KADARZI DAN KEMATIAN WUS : & ' ( ) *

Kolom & 2 !eri !eri nomor urut mulai mulai dari dari & pada setiap setiap rumah tangga tangga yang yang dilakukan dilakukan pendataa pendataan n Kolom ' 2 !eri nomor urut pada setiap kepala keluarga 3se4ara berurutan5 pada setiap rumah tangga yang didata Kolom ( 2 Tulis nama yang menjadi menjadi kepala keluarga 3 orang yang bertanggung ja/ab terhadap keluarga keluarga tersebut 5 Kolom ) 2 !eri tanda 6 37umlah5 bila ada ibu yang bersalin pada saat pendataan pendataan dalam kurun /aktu & tahun sebelumnya Kolom * 2 !eri tanda 6 37umlah5 bila ibu pada kolom kolom ) melahirkan melahirkan ditolong dokter8 dokter8 bidan8 pendampingan bidan oleh paraji

$ +

Kolom $ 2 Tuliskan umur bayi pada saat dilakukan pendataan Kolom + 2 !eri tanda 6 bila bayi mendapat A9 saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat silakukan pendataan

$ + , -

Kolom $ 2 Tuliskan umur bayi pada saat dilakukan pendataan Kolom + 2 !eri tanda 6 bila bayi mendapat A9 saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat silakukan pendataan Kolom , 2 !eri tanda 6 3Tulis 7umlah !ayi Usia $0&' !ulan5 Kolom - 2 !eri tanda 6 3Tulis 7umlah !ayi "ulus Asi Ekslusif5 bila saat pendataan bayi umur $0&' bulan serta hanya mendapat A9 saja sejak la untuk minum obat pada saat bayi sakit &. Kolom &. 2 !eri tanda 6 37umlah5 bila ada bayi dan balita pada saat pendataan dengan melihat KM9 && Kolom && 2 !eri tanda 6 37umlah5 bila bayi dan balita ditimbang setiap bulan dalam ( bulan terakhir; bila ada salah satu bayi atau balita tidak dit &' Kolom &' 2 !eri tanda 6 pada rumah tangga yang menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari0hari 3mandi; men4u4i dan masak5 yang me dan tidak berbau5 yang berasal dari sumur gali; sumur pompa; mata air; penampungan air hujan; dan air ledeng yang terlindung berjarak &. me &( Kolom &( 2 !eri tanda 6 pada rumah tangga yang anggotanya selalu men4u4i tangan setiap kali tangan kotor; sebelum makan; sebelum mera dan air bersih yang menalir 3 perlu dilakukan pengamatan5 &) Kolom &) 2 !eri tanda 6 pada rumah tangga8 keluarga yang menggunakan jamban8 @<8 kakus leher angsa dengan tangki septik atau lubang p &* Kolom &* 2 !eri tanda 6 bila anggota rumah tangga melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk di rumah & kali dalam seminggu agar tidak Pe&a : pada tempat0tempat penampungan air; bak mandi; gentong air; vas bunga; alas vas bunga; /adah penampungan air dispenser; /ad dan barang0barang bekas8 tempat0tempat yang bisa menampung air> &$ Kolom &$ 2 !eri tanda 6 bila anggota rumah tangga mengkonsumsi buah dan sayur setiap hari> &+ Kolom &+ 2 !eri tanda 6 bial anggota keluarga melakukan aktivitas fisik minimal (. menit terus menerus setiap hari 3jalan; lari; senam; dan kegi mengepel lantai dan berkebun5 &, Kolom &, 2 !eri tanda 6 bila setiap anggota rumah tangga tidak merokok di dalam rumah setiap hari> &- Kolom &- 2 !eri tanda 6 bila kolom *; -; &&; &'; &(; &); &*; &$; &+ dan &, bertanda 6; berarti keluarga tersebut Sehat. '. Kolom '. 2 !eri tanda ? bila ada salah satu dari kolom *; -; &&; &'; &(; &); &*; &$; &+ dan &, bertanda ?; berarti keluarga tersebut Tidak Seha '& Kolom '& 2 !eri tanda 6 bila kolom &- dari semua keluarga dalam rumah tangga tersebut bertanda 6; berarti rumah tangga tersebut Sehat '' Kolom '' 2 !eri tanda ? bila ada salah satu dari keluarga dalam rumah tangga tersebut ada yang bertanda ?; berarti rumah tangga tersebut Ti '( Kolom '( 2 !eri tanda 6 bila ada bayi dan balita pada saat pendataan dengan melihat KM9 ') Kolom ') 2 !eri tanda 6 bila bayi dan balita ditimbang setiap bulan dalam ( bulan terakhir '* Kolom '* 2 Tuliskan umur bayi pada saat pendataan '$ Kolom '$ 2 !eri tanda 6 bila bayi mendapat A9 saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat silakukan pendataan '+ Kolom '+ 2 !eri tanda 6 3Tulis 7umlah !ayi Usia $0&' !ulan5 ', Kolom ', 2 !eri tanda 6 3Tulis 7umlah "ulus Asi Ekslusif5 bila saat pendataan bayi umur $0&' bulan serta hanya mendapat A9 saja sejak lahir untuk minum obat pada saat bayi sakit '- Kolom '- 2 !eri tanda 6 bila keluarga termasuk balita umur $0*- bulan mengkonsumsi makanan pokok; lauk0pauk; sayur dan buah setiap hari> (. Kolom (. 2 !eri tanda 6 bila keluarga menggunakan garam beryodium untuk memasak setiap hari> Periksa garam yang digunakan dengan mel ditambah 4uka 3apabila hasil tes garam ber/arna ungu gelap; garam mengandung iodium5> (& Kolom (& 2 !eri tanda 6 bila ada bumil; bufas; bayi dan balita yang mengkonsumsi suplemen 3tablet e dan atau 6itamin A5> (' Kolom (' 2 !eri tanda 6 bila kolom '); ',; '-;(. dan (& bertanda 6; berarti keluarga tersebut Keluarga Sadar Gizi (kadarzi) (( Kolom (( 2 !eri tanda ? bila salah satu dari kolom '); ',; '-;(. dan (& bertanda ?; berarti keluarga tersebut Tidak Keluarga Sadar Gizi (tida () Kolom () 2 Tuliskan umur @U9 3&.0)- tahun5 yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun /aktu bulan juli tahun sebelum pendataan sa

orm &

ZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS)

: %ata %asar

orm &

: %ata %asar

ZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS)

INDIKATOR KADARZI Stat! R!"ah a.a ta-..a

t a h e S ) a ' & T

t a h e S

t a h e S ) a ' & T

'.

'&

''

1

diisi umur>

Menimb ang

Me mberi Asi Ekslusi f

a t i l a ! n a d i y a ! a d A

g n a b m i t i %

n l b $ # i y a !

'(

')

'*

a j a s i s A

' & 0 $ r n u l a m u U ! i y a !

s u l u f " i l s u b l s ' k & 0 E $  9 i y A a !

'$

'+

',

m a g a r a k e n a n a k a M

m u i d o y r e b m a r a B n a k a n u g g n e M

e  8 A > t i 6 n e m e l p u 9 n a k i r e b m e M

'-

(.

(&

9tatus KadarCi

& 1 , a ' a K

& 1 , a ' a K ) a ' & T

('

((

s i l 5 u l t 3 a n g u g h n a i t - n ) e 0 m . 9 & U 9 @ U t @ a a n s a r i t u a m m u e K ()

hir sampai dengan &,. hari 3$ bulan5; tidak diberi makan 8minum ke4uali air putih matang

imbang tiap bulan dalam ( bulan terakhir beri tanda ? enuhi syarat fisik 3tidak ber/arna; tidak keruh; tidak berasa er dari tempat penampungan kotoran atau limbah at anak dan sesuadah buang air besar dengan memakai sabun enampungan kotoran sebagai pembuangan akhir erdapat jentik nyamuk> ah pembuangan air kulkas; pagar bambu; talang air; balkon;

iatan rumah tangga seperti men4u4i pakaian8 mobil;

ak Sehat

ampai dengan &,. hari 3$ bulan5; tidak diberi makan 8minum ke4uali air putih matang

ihat label atau menggunakan iodina test atau parutan singkong

k kadarzi) pai saat dilakukan pendataan

PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA, KADARZI DAN KEMATIAN W PUSKESMAS CIBEUREUM

PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA, KADARZI DAN KEMATIAN W PUSKESMAS CIBEUREUM TAHUN 2345 IDENTITAS

Kelurahan

&

a g g n a T h a m u R h a l m u 7

a g r a u l e K a l a p e K h a l m u 7

'

(

Persalinan

n i l a s r e ! u b  a d A

s e k a n i "

)

*

INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) t h r i a a a h h i m e s n u s r r Memberi Asi Ekslusif Menimbang a n e i n g u b d a n b r b e a i k i d s t a m n a n n n j e j a a a ' l n k g n & s d b a n 0 a n l  f a a g k t h $ n a b d a 9 i n t i a j n r n ' u s & s i a i a A n $ r t a 0 a u y g i u a l a $ s l 4 e r b l s u g # u e m s i a u g b u m n i ! ! t 4 i k b s U ! i l g e y n i u E a y " A i n m a e M y a % d e e ! a M ! A M M ! $

+

,

-

&.

&&

&'

&(

&)

&*

p a i t e s r u y a s n i r a a d h h a u b n a k a M

p a i t e s k i s i f s a t i i v r a i t k h a n a k u k a l e M

&$

&+

h a Stat! m Stat! R!"ah u r Ke#!a.a ta-..a m a l a d i d t t k a a o h h k t t e e o a a r S S h h e e e ) ) m a a S S k ' ' & & a T T d i T &,

&-

'.

'&

''

Meni

n a d i a y t i a l a ! ! a d A '(

orm &

: %ata %asar

NITA USIA SUBUR (WUS)

INDIKATOR KADARZI

bang

m m a a r g a a r B m n i u a k a e k d o l a n y b  n r a u e ' 9 f i n g b & s a 0 A l g u $ s s k n u k a e i l u E M M y " a !


g n a b m i t i %

n l b $ # i y a !

a j a s i s A

')

'*

'$

' & 0 $ r n u l a m u U ! i y a ! '+

',

'-

(.

8 A > t i 6 n e m e l p e u 9  n a k i r e b m e M (&

9tatus KadarCi

& 1 , a ' a K

& 1 , a ' a K ) a ' & T

('

((

s i l u 5 t 3 l a n g u h g n a i t - n ) e 0 m . 9 & U 9 @ U t @ a a n s a r i t u a m m u e K ()

orm &

: %ata %asar

NITA USIA SUBUR (WUS)

INDIKATOR KADARZI

bang

m m a a r g a a B r m n i u a k a e k d o l a n y b  r n a u e ' 9 f i n g b & s a 0 A l g k $ s u n s a u k e i l u E M M y " a !


g n a b m i t i %

n l b $ # i y a !

a j a s i s A

')

'*

'$

' & 0 $ r n u l a m u U ! i y a ! '+

',

'-

(.


9tatus KadarCi

& 1 , a ' a K

& 1 , a ' a K ) a ' & T

('

((

s i l u 5 t 3 l a n g u g h n a i t - n ) e 0 m . 9 & U 9 @ U t @ a a n s a r i t u a m m u e K ()

PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHA

IDENTITAS

Nomor

Kelurahan

&

& ' ( ) * $ + , -

INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH D



'

(

.

.

Persalinan

n i l a s r e ! u b  a d A )


s e k a n i "

n l b $ # i y a !

a j a s i s A

*

$

+

' & 0 $ r n u l a m u U ! i y a ! ,

g n a b m i t i %


&&

&'

Menimbang

l b  ' 9 f i & 0 A s u $ s l s u l k i u y " E a ! -

n a d i t a y i a l a ! ! a d A &.

PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHA

IDENTITAS

Nomor

Kelurahan

&

& ' ( ) * $ + , -

INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH D



'

(

.

.

Persalinan



s e k a n i "

n l b $ # i y a !

a j a s i s A

*

$

+

' & 0 $ r n u l a m u U ! i y a ! ,

g n a b m i t i %


&&

&'

Menimbang

l b  ' 9 f i & 0 A s u $ s l s u l i u k y " E a ! -

n a d i t a y i a l a ! ! a d A &.

(PHBS) RUMAH TANGGA, KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS) PUSKESMAS CIBEUREUM TAHUN 2345 INDIKATOR KADARZI

N SEHAT (PHBS)

r i a n a n g u n b e d a s n n a a g d n h a i t i s 4 r e u 4 b n e M &(

. 

t a h e s n a b m a j n a k a n u g g n e M


&)

&*

p p a i a i t t e e s s k r i u s i y f a s s a n i i i r t v r a a i a d h t k h h a a n u a b k n u k a k a l a e M M &$

&+

h a Stat! m Stat! R!"ah u r Ke#!a.a ta-..a m a l a d i d t t k a a o h h k t t e e o a a r S S h h e e e ) ) m a a S S k ' ' & & a T T d i T &,

&-

'.

'&

''

Men imbang

n a d i t a y i a l a ! ! a d A '(

m m a a r g a a B r m n i u a a d k k e l a o n b  n y r a f u e ' 9 i n g b & s a 0 A u k g $ s l n s a u l i u k M e M y " E a !

Memb eri Asi Ek sl usi f

g n a b m i t i %

n l b $ # i y a !

a j a s i s A

')

'*

'$

' & 0 $ r n u l a m u U ! i y a ! '+

',

'-

(.

orm &


: %ata %asar

9tatus KadarCi

& 1 , a ' a K

& 1 , a ' a K ) a ' & T

('

((

s i l u 5 t 3 l a n g u h g n a i t n - e ) m 0 . 9 & U 9 @ U t @ a a n s a i r t a u m m e u K ()

PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RU PUSKES TA IDENTITAS

Kelurahan

&

INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHB



'

(

&-.+ &*'(

&(*' 645 &.'. '.&+ ('&$ &'(& &'*.

'(&' &+-* &$'&&(( &'() ')&* ($(, &,). &*''

&))() &+*'&

Persalinan


)& (& (.


' & 0 $ r n u l a m u U ! i y a !

g n a b m i t i %


&&

&'

Menimbang

l b  ' 9 f i & 0 A s u $ s l s u l i u k y " E a !

n a d i t a y i a l a ! ! a d A

s e k a n i "

n l b $ # i y a !

a j a s i s A

*

$

+

,

-

$$ *$ ),

-$ ), (-

&., *+. $.+ &-,& ), )(- )(& &+-. '- ($- ($+ &$(, +' &&(( ,, &'() '*, ')&* &,, ($(, +. &,). ). &*''

(, ($ )*

), )+*

&.

r i a n a n g u n b e d a s n n a a g d n h a i t i s 4 r e u 4 b n e M &(

t a h e s n a b m a j n a k a n u g g n e M &)

'&*+ &,*, &+*$ &*$&$(* &*** ,$+ &.*$ &&.& &-,( ((', &$') &('&*+,. -.>.$(

orm &

: %ata

MAH TANGGA, KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS) AS CIBEUREUM HUN 2345 INDIKATOR KADARZI

S)


p p a i a i t t e e s s k r i u s i y f a s s a t n i i i r v r a a i a d h t k h h a a n u a b k n u k a k a l a e M M

h a Stat! m Stat! R!"ah u r Ke#!a.a ta-..a m a l a d i d t t k a a o h h k t t e e o a a r S S h h e e e ) ) m a a S S k ' ' & & a T T d i T

&*

&$

&+

&,

&-

'&$( &+). &$'* &&(( &'() ')&* ($(, &,). &*''

'&$. &)** &*)* &.-,

'&'( &*+& &*$. &&((

&'$) *-& +-+',

&&), *)( +$+',

'.

'&

&.-' *&( +$'

''

Meni mbang

n a d i t a y i a l a ! ! a d A '(

g n a b m i t i % ')

*&. *.))( (++ ((- ('-

m m Membe ri A si Ek sl usif a a r g a a B r m n i u a a d k k e ' l a o n & b  n 0 n y r a l $ f u e ' b i a 9 n j r g b & n s a $ a u l g a 0 A u k s s l n # m u $ l s a i u i s U ! i u k M e y M y E A i a a " y ! a ! ! '*

+. *. (-

'$

,& +& (,

'+

+)* ()

',

'-

(.


9tatus KadarCi

& 1 , a ' a K

('

,, &-*, '.+$ &.'+ &,&$ *. &*', &+-* )$' &*&' &&) &''' &$++ ).) &''' +' +-( -$( (.. +-( ,, -,) &&.- ),$ -,) '*, '.)- '((' *** '.)&,, '(+, (.., -.+ '(+, +. ,($ &((, )-- ,($ ). &'*$ &(,- (,. &'*$

& 1 , a ' a K ) a ' & T

((

%asar

s i l u 5 t 3 l a n g u h g n a i t - n ) e 0 m . 9 & U 9 @ U t @ a a n s a i r t a u m m e u K ()

Format Pendataan PHBS

Recommend Documents