Format Laporan Bulanan Fktp 2017

REKAPITULASI KUNJUNGAN SAKIT DAN RUJUKAN Nama FKTP Bulan

: :

LAPORAN ESERTA ESERTA BPJS B PJS KESEHATAN KESEHATAN TERDAFTA RTA RT A BPJS KESEHATAN KESEHATAN TIDAK TIDA K TERDAF ESERTA ESERTA NON BPJS KESEHAT K ESEHATAN AN (UMU (UM U

KUNJUNGAN

RUJUKAN

Keteranan : * Total Kunjungan : jumlah peserta BPJS Kesehatan yang berkunjung ke FKTP (Rawat jalan+Rawat jalan+Rawat nap+Prolans! nap+Prolans! pa"a bulan pelayanan tersebut * Rujukan : jumlah peserta BPJS Kesehatan yang "rujuk ke Rumah Sakt pa"a bulan pelayanan tersebut

LAPORAN KUNJUNGAN SEHAT DAN KONTAK PESERTA TERDAFTAR BULAN !!!!!!!"" TAHUN!!!!!!!"" Nama FKTP : : Bulan

N O

TANGG AL

NAMA PESERTA

NO KARTU PESERTA

ALAMAT LENGKAP JALAN

DESA

# $%&%'  )   , ./ 0ST

NB. Kunjungan/kontak peserta di bulan yang sama hanya dicatat 1 (satu) kali

RT#R$

KE%AMATA N

 JENIS KONTAK KOMUNIKASI NO" TLP#HP

HOME &ISIT

PEN'ULUH PROLA AN NIS KELOMPOK 

PORAN PEMANTAUAN STATUS KESEHATAN PESERTA PROLANIS (DM TIPE  DAN HIPERTENS Nama FKTP Bulan

NO

NAMA

: :

 JENIS N."Kar ALAMA KELAMI P#I#S#A tu T N

N." Tel/#HP

NAMA FKTP

 Jan*+ BLN TEKANAN Berat MULAI DIAGNOS DIABETES 2 DARAH Ba0a TERDAFTA A Ba0a IMT -) n GD GDP GD S24t.l D2a4t.l R n (1) P P S e e

#

111



111

)

111



111



111

,

111

-

111

2

111

3 Keteranan : #/

0ata peserta merupakan akumulas setap bulannya

/

Peserta yang t"ak berkunjung " bulan berkutnya4 "ata "enttasnya jangan "hapus4 kolom pemerksaan bulan tersebut saja yang "kosongkan 5ontoh : Peserta berkunjung " bulan Januar "an 6aret 7#, 'aporan bulan Februar "ata peserta tersebut tetap a"a4 tetap hasl pemerksaan t"ak "s

)/

P#I#S#A 8 status kepesertaan (Peserta9%str9Suam9nak!

/

IMT 8 BB (kg!9((TB (5m!9#77!;(TB (5m!9#77!!

LAPORAN PASIEN MENINGGAL Nama FKTP Bulan N O #  )   , 2 3 #7 ##

NAMA

: : NO KARTU

ALAMAT

0FTR &0%R <0=KS% PR>'$%S9 ////////////////////////// (@ FKTP /////////////  T$AA' : /////////////////// $> $6 P
$>/ KRT=

 

P<$?='=&$ K<'>6P>K  R96T/ T<'P9&P

T$0 T$A$

F>R6='%R &>6< %S%T P
: : : : : : :

B" DATA ANGGOTA KELUARGA $o

$ama

=sa

9

0esa9Kel :

&ubunga $omor Aolonga n Kartu n 0arah Keluarga  JK$

lerg >bat

%" LINGKUNGAN #/ / )/ / / ,/ -/

&gene rumah se5ara umu : bak 9 5ukup 9 kurang 9 buruk 'anta rumah : tanah 9 ubn 9 keramk Jen"ela rumah : 5ukup 9 kurang 9 t"ak a"a Sumber ar bersh : sumur 9 sunga 9 P06 Jamban : bak 9 buruk 9 t"ak a"a Tempat pembuangan samp : bak 9 buruk 9 t"ak a"a &ewan pelharaan : ku5ng 9 anjng 9 ayam 9 burung 9kan 9 sap lannya :

0/ K
6erokok

Rwayat Penyakt &pertens06 TB@ smaTro" >peras

Ket

/ )/ / /

Kontraseps Rwayat kehamlan Rwayat persalnan bortus

: : : :

kal kal4 spontan //////// kal4 se5to ////////// Kal kal

E" RI$A'AT IMUNISASI ANAK  $o

nak keD

B@A

0PT

Polo

@ampak

&epatts B

Petugas

//////////////////////////////4 //////////////////////////// ?ang "kunjung

( //////////////////////////////////////////// !

( //////////////////////////////////////////// !

CAAAN

! "aporan ini sebagai bukti kunjungan di #askes tingkat pertama$ hanya untuk arsip #askes tingkat pertama$ yang dikirimkan ke B%&' Kesehatan hanya  sheet pertama (rekap kunjungan dan rujukan$ kunjungan sehat$ %rolanis$ dan pasien

LAPORAN PELA'ANAN RA$AT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP) BULAN !!!!!!""" TAHUN !!!!!!!!""

$ama Faskes lamat N O

TANGG AL

: : NO KARTU PESERTA

NAMA PESERTA

L#P

 Total Peserta yang berkunju  : ...........................................  Total Peserta yang "rujuk : ............... ............... .............

UMUR (TH)

ALAMAT

NO TELP

DIAGNOS A

LAPORAN PELA'ANAN RA$AT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP) BULAN """"""""" TAHUN """""" $ama Faskes lamat

NO

: :

NAMA PASIEN

L#P

MUR (TH O PESERT LAMA O TELEPO IAGNOS  4

 Total Peserta yang berkunju : ...........................................  Total Peserta yang "rujuk : ...........................................