PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA, KADA TANGGAL PENDATAAN NAMA DASAWISMA/ POSYANDU NAMA RT/ RW/ DESA/ KELURAHAN/ KECAMATAN/ KABUPATEN/ KOTA IDENTITAS
INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
Persalinan
' & 0 $ r n u l a m u U ! i y a !
s u l u f " i s l u b l s ' k & E 0 $ 9 i y A a !
a t i l a ! n a d i y a ! a d A
g n a b m i t i %
h i s r e b r i a n a k a n u g g n e M
,
-
&.
&&
&'
Memberi Asi Ekslusif
a g g n a T h a m u R t u r U r o m o N &
a g r a u l e K a l a p e K t u r U r o m o N '
&
&
/anda
v
v
( blan
v
+ bln v
'
dede
0
0
0
0
0
!"#ah
: : :
Nama Kepala Keluarga
(
n i l a s r e ! u b a d A
s e k a n i "
n l b $ # i y a !
a j a s i s A
)
*
$
+
0
Menimbang
' 0
0
h i s r e b r i a n a n g u n b e d a s n n a a g d n a t i 4 u 4 n e M &(
t a h e s n a b m a j n a k a n u g g n e M
h a m u r i d k i t n e j s a t n a r e b m e M
i r a h p a i t e s r u y a s n a d h a u b n a k a M
&)
&*
&$
i r a h p a i t e s k i s i f s a t i v i t k a n a k u k a l e M
h Stat! a m Ke# u r m a l a d i d k o k t o a r h e e m S k a d i T
&+
&,
'v
v
v
v
v
v
v
1
v
v
v
v
v
v
&-
v
YA YA ( $ ) TIDAK ( % )
si dengan tanda : $ bila Y bila YA A; tanda % bila TIDAK dan tanda 00 bila TIDAK BERLAKU, KE
PETUNUK PENGISIAN 0ORMAT PENDATAAN PHBS RUMAH TANGGA, KADARZI DAN KEMATIAN WUS : & ' ( ) *
Kolom & 2 !eri !eri nomor urut mulai mulai dari dari & pada setiap setiap rumah tangga tangga yang yang dilakukan dilakukan pendataa pendataan n Kolom ' 2 !eri nomor urut pada setiap kepala keluarga 3se4ara berurutan5 pada setiap rumah tangga yang didata Kolom ( 2 Tulis nama yang menjadi menjadi kepala keluarga 3 orang yang bertanggung ja/ab terhadap keluarga keluarga tersebut 5 Kolom ) 2 !eri tanda 6 37umlah5 bila ada ibu yang bersalin pada saat pendataan pendataan dalam kurun /aktu & tahun sebelumnya Kolom * 2 !eri tanda 6 37umlah5 bila ibu pada kolom kolom ) melahirkan melahirkan ditolong dokter8 dokter8 bidan8 pendampingan bidan oleh paraji
$ + , -
Kolom $ 2 Tuliskan umur bayi pada saat dilakukan pendataan Kolom + 2 !eri tanda 6 bila bayi mendapat A9 saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat silakukan pendataan Kolom , 2 !eri tanda 6 3Tulis 7umlah !ayi Usia $0&' !ulan5 Kolom - 2 !eri tanda 6 3Tulis 7umlah !ayi "ulus Asi Ekslusif5 bila saat pendataan bayi umur $0&' bulan serta hanya mendapat A9 saja sejak la untuk minum obat pada saat bayi sakit &. Kolom &. 2 !eri tanda 6 37umlah5 bila ada bayi dan balita pada saat pendataan dengan melihat KM9 && Kolom && 2 !eri tanda 6 37umlah5 bila bayi dan balita ditimbang setiap bulan dalam ( bulan terakhir; bila ada salah satu bayi atau balita tidak dit &' Kolom &' 2 !eri tanda 6 pada rumah tangga yang menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari0hari 3mandi; men4u4i dan masak5 yang me dan tidak berbau5 yang berasal dari sumur gali; sumur pompa; mata air; penampungan air hujan; dan air ledeng yang terlindung berjarak &. me &( Kolom &( 2 !eri tanda 6 pada rumah tangga yang anggotanya selalu men4u4i tangan setiap kali tangan kotor; sebelum makan; sebelum mera dan air bersih yang menalir 3 perlu dilakukan pengamatan5 &) Kolom &) 2 !eri tanda 6 pada rumah tangga8 keluarga yang menggunakan jamban8 @<8 kakus leher angsa dengan tangki septik atau lubang p &* Kolom &* 2 !eri tanda 6 bila anggota rumah tangga melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk di rumah & kali dalam seminggu agar tidak Pe&a : pada tempat0tempat penampungan air; bak mandi; gentong air; vas bunga; alas vas bunga; /adah penampungan air dispenser; /ad dan barang0barang bekas8 tempat0tempat yang bisa menampung air> &$ Kolom &$ 2 !eri tanda 6 bila anggota rumah tangga mengkonsumsi buah dan sayur setiap hari> &+ Kolom &+ 2 !eri tanda 6 bial anggota keluarga melakukan aktivitas fisik minimal (. menit terus menerus setiap hari 3jalan; lari; senam; dan kegi mengepel lantai dan berkebun5 &, Kolom &, 2 !eri tanda 6 bila setiap anggota rumah tangga tidak merokok di dalam rumah setiap hari> &- Kolom &- 2 !eri tanda 6 bila kolom *; -; &&; &'; &(; &); &*; &$; &+ dan &, bertanda 6; berarti keluarga tersebut Sehat. '. Kolom '. 2 !eri tanda ? bila ada salah satu dari kolom *; -; &&; &'; &(; &); &*; &$; &+ dan &, bertanda ?; berarti keluarga tersebut Tidak Seha '& Kolom '& 2 !eri tanda 6 bila kolom &- dari semua keluarga dalam rumah tangga tersebut bertanda 6; berarti rumah tangga tersebut Sehat '' Kolom '' 2 !eri tanda ? bila ada salah satu dari keluarga dalam rumah tangga tersebut ada yang bertanda ?; berarti rumah tangga tersebut Ti '( Kolom '( 2 !eri tanda 6 bila ada bayi dan balita pada saat pendataan dengan melihat KM9 ') Kolom ') 2 !eri tanda 6 bila bayi dan balita ditimbang setiap bulan dalam ( bulan terakhir '* Kolom '* 2 Tuliskan umur bayi pada saat pendataan '$ Kolom '$ 2 !eri tanda 6 bila bayi mendapat A9 saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat silakukan pendataan '+ Kolom '+ 2 !eri tanda 6 3Tulis 7umlah !ayi Usia $0&' !ulan5 ', Kolom ', 2 !eri tanda 6 3Tulis 7umlah "ulus Asi Ekslusif5 bila saat pendataan bayi umur $0&' bulan serta hanya mendapat A9 saja sejak lahir untuk minum obat pada saat bayi sakit '- Kolom '- 2 !eri tanda 6 bila keluarga termasuk balita umur $0*- bulan mengkonsumsi makanan pokok; lauk0pauk; sayur dan buah setiap hari> (. Kolom (. 2 !eri tanda 6 bila keluarga menggunakan garam beryodium untuk memasak setiap hari> Periksa garam yang digunakan dengan mel ditambah 4uka 3apabila hasil tes garam ber/arna ungu gelap; garam mengandung iodium5> (& Kolom (& 2 !eri tanda 6 bila ada bumil; bufas; bayi dan balita yang mengkonsumsi suplemen 3tablet e dan atau 6itamin A5> (' Kolom (' 2 !eri tanda 6 bila kolom '); ',; '-;(. dan (& bertanda 6; berarti keluarga tersebut Keluarga Sadar Gizi (kadarzi) (( Kolom (( 2 !eri tanda ? bila salah satu dari kolom '); ',; '-;(. dan (& bertanda ?; berarti keluarga tersebut Tidak Keluarga Sadar Gizi (tida () Kolom () 2 Tuliskan umur @U9 3&.0)- tahun5 yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun /aktu bulan juli tahun sebelum pendataan sa
orm &
: %ata %asar
ZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS)
INDIKATOR KADARZI Stat! R!"ah a.a ta-..a
t a h e S ) a ' & T
t a h e S
t a h e S ) a ' & T
'.
'&
''
1
diisi umur>
Menimb ang
Me mberi Asi Ekslusi f
a t i l a ! n a d i y a ! a d A
g n a b m i t i %
n l b $ # i y a !
'(
')
'*
a j a s i s A
' & 0 $ r n u l a m u U ! i y a !
s u l u f " i l s u b l s ' k & 0 E $ 9 i y A a !
'$
'+
',
m a g a r a k e n a n a k a M
m u i d o y r e b m a r a B n a k a n u g g n e M
e 8 A > t i 6 n e m e l p u 9 n a k i r e b m e M
'-
(.
(&
9tatus KadarCi
& 1 , a ' a K
& 1 , a ' a K ) a ' & T
('
((
s i l 5 u l t 3 a n g u g h n a i t - n ) e 0 m . 9 & U 9 @ U t @ a a n s a r i t u a m m u e K ()
hir sampai dengan &,. hari 3$ bulan5; tidak diberi makan 8minum ke4uali air putih matang
imbang tiap bulan dalam ( bulan terakhir beri tanda ? enuhi syarat fisik 3tidak ber/arna; tidak keruh; tidak berasa er dari tempat penampungan kotoran atau limbah at anak dan sesuadah buang air besar dengan memakai sabun enampungan kotoran sebagai pembuangan akhir erdapat jentik nyamuk> ah pembuangan air kulkas; pagar bambu; talang air; balkon;
iatan rumah tangga seperti men4u4i pakaian8 mobil;
ak Sehat
ampai dengan &,. hari 3$ bulan5; tidak diberi makan 8minum ke4uali air putih matang
ihat label atau menggunakan iodina test atau parutan singkong
k kadarzi) pai saat dilakukan pendataan
PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA, KADARZI DAN KEMATIAN W PUSKESMAS CIBEUREUM TAHUN 2345 IDENTITAS
Kelurahan
&
a g g n a T h a m u R h a l m u 7
a g r a u l e K a l a p e K h a l m u 7
'
(
Persalinan
n i l a s r e ! u b a d A
s e k a n i "
)
*
INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) t h r i a a a h h i m e s n u s r r Memberi Asi Ekslusif Menimbang a n e i n g u b d a n b r b e a i k i d s t a m n a n n n j e j a a a ' l n k g n & s d b a n 0 a n l f a a g k t h $ n a b d a 9 i n t i a j n r n ' u s & s i a i a A n $ r t a 0 a u y g i u a l a $ s l 4 e r b l s u g # u e m s i a u g b u m n i ! ! t 4 i k b s U ! i l g e y n i u E a y " A i n m a e M y a % d e e ! a M ! A M M ! $
+
,
-
&.
&&
&'
&(
&)
&*
p a i t e s r u y a s n i r a a d h h a u b n a k a M
p a i t e s k i s i f s a t i i v r a i t k h a n a k u k a l e M
&$
&+
h a Stat! m Stat! R!"ah u r Ke#!a.a ta-..a m a l a d i d t t k a a o h h k t t e e o a a r S S h h e e e ) ) m a a S S k ' ' & & a T T d i T &,
&-
'.
'&
''
Meni
n a d i a y t i a l a ! ! a d A '(
orm &
: %ata %asar
NITA USIA SUBUR (WUS)
INDIKATOR KADARZI
bang
m m a a r g a a B r m n i u a k a e k d o l a n y b r n a u e ' 9 f i n g b & s a 0 A l g k $ s u n s a u k e i l u E M M y " a !
Memberi Asi Ekslusif
g n a b m i t i %
n l b $ # i y a !
a j a s i s A
')
'*
'$
' & 0 $ r n u l a m u U ! i y a ! '+
',
'-
(.
8 A > t i 6 n e m e l p e u 9 n a k i r e b m e M (&
9tatus KadarCi
& 1 , a ' a K
& 1 , a ' a K ) a ' & T
('
((
s i l u 5 t 3 l a n g u g h n a i t - n ) e 0 m . 9 & U 9 @ U t @ a a n s a r i t u a m m u e K ()
PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHA
IDENTITAS
Nomor
Kelurahan
&
& ' ( ) * $ + , -
INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH D
a g g n a T h a m u R h a l m u 7
a g r a u l e K a l a p e K h a l m u 7
'
(
.
.
Persalinan
n i l a s r e ! u b a d A )
Memberi Asi Ekslusif
s e k a n i "
n l b $ # i y a !
a j a s i s A
*
$
+
' & 0 $ r n u l a m u U ! i y a ! ,
g n a b m i t i %
h i s r e b r i a n a k a n u g g n e M
&&
&'
Menimbang
l b ' 9 f i & 0 A s u $ s l s u l i u k y " E a ! -
n a d i t a y i a l a ! ! a d A &.
(PHBS) RUMAH TANGGA, KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS) PUSKESMAS CIBEUREUM TAHUN 2345 INDIKATOR KADARZI
N SEHAT (PHBS)
r i a n a n g u n b e d a s n n a a g d n h a i t i s 4 r e u 4 b n e M &(
.
t a h e s n a b m a j n a k a n u g g n e M
h a m u r i d k i t n e j s a t n a r e b m e M
&)
&*
p p a i a i t t e e s s k r i u s i y f a s s a n i i i r t v r a a i a d h t k h h a a n u a b k n u k a k a l a e M M &$
&+
h a Stat! m Stat! R!"ah u r Ke#!a.a ta-..a m a l a d i d t t k a a o h h k t t e e o a a r S S h h e e e ) ) m a a S S k ' ' & & a T T d i T &,
&-
'.
'&
''
Men imbang
n a d i t a y i a l a ! ! a d A '(
m m a a r g a a B r m n i u a a d k k e l a o n b n y r a f u e ' 9 i n g b & s a 0 A u k g $ s l n s a u l i u k M e M y " E a !
Memb eri Asi Ek sl usi f
g n a b m i t i %
n l b $ # i y a !
a j a s i s A
')
'*
'$
' & 0 $ r n u l a m u U ! i y a ! '+
',
'-
(.
orm &
8 A > t i 6 n e m e l p e u 9 n a k i r e b m e M (&
: %ata %asar
9tatus KadarCi
& 1 , a ' a K
& 1 , a ' a K ) a ' & T
('
((
s i l u 5 t 3 l a n g u h g n a i t n - e ) m 0 . 9 & U 9 @ U t @ a a n s a i r t a u m m e u K ()
PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RU PUSKES TA IDENTITAS
Kelurahan
&
INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHB
a g g n a T h a m u R h a l m u 7
a g r a u l e K a l a p e K h a l m u 7
'
(
&-.+ &*'(
&(*' 645 &.'. '.&+ ('&$ &'(& &'*.
'(&' &+-* &$'&&(( &'() ')&* ($(, &,). &*''
&))() &+*'&
Persalinan
n i l a s r e ! u b a d A )
)& (& (.
Memberi Asi Ekslusif
' & 0 $ r n u l a m u U ! i y a !
g n a b m i t i %
h i s r e b r i a n a k a n u g g n e M
&&
&'
Menimbang
l b ' 9 f i & 0 A s u $ s l s u l i u k y " E a !
n a d i t a y i a l a ! ! a d A
s e k a n i "
n l b $ # i y a !
a j a s i s A
*
$
+
,
-
$$ *$ ),
-$ ), (-
&., *+. $.+ &-,& ), )(- )(& &+-. '- ($- ($+ &$(, +' &&(( ,, &'() '*, ')&* &,, ($(, +. &,). ). &*''
(, ($ )*
), )+*
&.
r i a n a n g u n b e d a s n n a a g d n h a i t i s 4 r e u 4 b n e M &(
t a h e s n a b m a j n a k a n u g g n e M &)
'&*+ &,*, &+*$ &*$&$(* &*** ,$+ &.*$ &&.& &-,( ((', &$') &('&*+,. -.>.$(
orm &
: %ata
MAH TANGGA, KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS) AS CIBEUREUM HUN 2345 INDIKATOR KADARZI
S)
h a m u r i d k i t n e j s a t n a r e b m e M
p p a i a i t t e e s s k r i u s i y f a s s a t n i i i r v r a a i a d h t k h h a a n u a b k n u k a k a l a e M M
h a Stat! m Stat! R!"ah u r Ke#!a.a ta-..a m a l a d i d t t k a a o h h k t t e e o a a r S S h h e e e ) ) m a a S S k ' ' & & a T T d i T
&*
&$
&+
&,
&-
'&$( &+). &$'* &&(( &'() ')&* ($(, &,). &*''
'&$. &)** &*)* &.-,
'&'( &*+& &*$. &&((
&'$) *-& +-+',
&&), *)( +$+',
'.
'&
&.-' *&( +$'
''
Meni mbang
n a d i t a y i a l a ! ! a d A '(
g n a b m i t i % ')
*&. *.))( (++ ((- ('-
m m Membe ri A si Ek sl usif a a r g a a B r m n i u a a d k k e ' l a o n & b n 0 n y r a l $ f u e ' b i a 9 n j r g b & n s a $ a u l g a 0 A u k s s l n # m u $ l s a i u i s U ! i u k M e y M y E A i a a " y ! a ! ! '*
+. *. (-
'$
,& +& (,
'+
+)* ()
',
'-
(.
8 A > t i 6 n e m e l p e u 9 n a k i r e b m e M (&
9tatus KadarCi
& 1 , a ' a K
('
,, &-*, '.+$ &.'+ &,&$ *. &*', &+-* )$' &*&' &&) &''' &$++ ).) &''' +' +-( -$( (.. +-( ,, -,) &&.- ),$ -,) '*, '.)- '((' *** '.)&,, '(+, (.., -.+ '(+, +. ,($ &((, )-- ,($ ). &'*$ &(,- (,. &'*$
& 1 , a ' a K ) a ' & T
((
%asar
s i l u 5 t 3 l a n g u h g n a i t - n ) e 0 m . 9 & U 9 @ U t @ a a n s a i r t a u m m e u K ()