Format Penilaian Lomba Phbs

Format Penilaian PHBS di Tatanan Rumah Tangga Desa Puskesmas Kecamatan Nama Penilai Instansi

: : : : :

Cara Pemberian Nilai 1 Berikan nilai riil yang sesuai pada masing-masing indikator indikator PHBS Rumah Tangga, Tangga, baik indikator indikator masukan, proses, maupun keluaran, dengan katagori: a. Baik 8 - 1 b. !ukup %. &urang

" - # $ ' - ($

d. Buruk

 - )$

* Pembobotan adalah ) untuk indikator indikator masukan, masukan, ' untuk indikator proses proses dan ) untuk indikator keluaran keluaran ) +ilai termbang adalah nilai riil riil a dikalikan dikalikan nilai bobot b

No

Indikator

! 1

INDIK!T"R #!S$K!N /ukung /ukungan an &ebi0 &ebi0ak akan an Peny Penyele elengg nggar araan aan PHBS PHBS

Nilai Riil

Nilai Bobot

Nilai Termbang

Sumber Data

% Buk S&

a. /esa dan &e%amatan

Surat daran, dll

b. &e%amatan %. /esa d. Tidak ada *

Ruang 5ingkup /ukungan &ebi0akan PHBS men%akup:

Buk S&

a. # - 1 indikator PHBS

Surat daran, dll

b. ' - " indikator PHBS %. 1 - ) indikator PHBS d. Tidak ada )

Pembiayaan &egiatan PHBS

Buk S&

a. /esa,&e%amatan 2 &abupaten

Surat daran, dll

b. /esa dan &e%amatan %. /esa d. Tidak ada '

Sumber Pembiayaan &egiatan PHBS

!atatan TP P&& /esa

a. S3adaya masyarakat, P&&, s3asta dan pemerintah

!atatan &ader

b. S3adaya masyarakat, P&&, s3asta %. S3adaya masyarakat dan P&& d. S3adaya masyarakat ( &ader ak4 membina PHBS di rumah tangga a. 5ebih dari 1( kader

!atatan TP P&& /esa

b. 11 - 1( &ader

!atatan &ader

%. " - 1 &ader d. 1 - ( &ader "

&ader terlah PHBS

!atatan TP P&& /esa

a. ( kader terlah atau lebih

!atatan &ader

b. ) -' kader terlah %. 1 - * kader terlah d. Tidak terlah #

6edia Penyuluhan PHBS

6elihat 5angsung

a. 7da untuk # - 1 indikator PHBS

6edia di /esa

b. 7da untuk ' - " indikator PHBS

Posyandu, balai

%. 7da untuk 1 - ) indikator PHBS

desa, di 0alan, dll

d. Tidak ada

No B 1

Indikator INDIK!T"R PR"S&S Pelahan PHBS ntuk &ader a. 7da untuk ( kader atau lebih

Nilai Riil

Nilai Bobot '

Nilai Termbang

Sumber Data !atatan TP P&& /esa !atatan &ader

b. 7da untuk ) -' kader %. 7da untuk 1 - * kader d. Tidak ada pelahan *

Ren%ana &egiatan Pembinaan PHBS di Rumah Tangga

!atatan TP P&& /esa

a. 7da untuk # - 1 indikator PHBS

!atatan &ader

b. 7da untuk ' - " indikator PHBS %. 7da untuk 1 - ) indikator PHBS d. Tidak ada )

Pelaksanaan &egiatan Penyuluhan PHBS

!atatan TP P&& /esa

a. 7da untuk # - 1 indikator PHBS

!atatan &ader

b. 7da untuk ' - " indikator PHBS %. 7da untuk 1 - ) indikator PHBS d. Tidak ada '

6etode Penyuluhan PHBS

!atatan TP P&& /esa

a. &un0ungan rumah, penyuluhan kelompok dan penyuluhan massa

!atatan &ader

b. &un0ungan rumah dan penyuluhan kelompok %. &un0ungan rumah d. Penyuluhan &elompok (

Pen%atatan PHBS di Rumah Tangga

!atatan TP P&& /esa

a. 7da, untuk seluruh rumah tangga

!atatan &ader

b. 7da untuk = "(> rumah tangga %. 7da untuk ? "'> rumah tangga d. Tidak ada pen%atatan "

&egiatan 9noa4 PHBS

!atatan TP P&& /esa

a. 7da untuk # - 1 indikator PHBS

!atatan &ader

b. 7da untuk ' - " indikator PHBS

;bserasi

%. 7da untuk 1 - ) indikator PHBS d. Tidak ada #

@rekuensi pembinaan PHBS di Rumah Tangga dalam ) bulan - 1 tahun terakhir

!atatan TP P&& /esa

a. 8 atau lebih

!atatan &ader

b. ' -# kali %. 1- ) kali d. Tidak ada 8

&etrampilan &ader untuk menghitung rumah tangga sehat

!atatan TP P&& /esa

a. terampil

!atatan &ader

b. %ukup terampil

0i %oba
%. kurang terampil d. dak terampil

No C

Indikator INDIK!T"R K&($!R!N

Nilai Riil

Nilai Bobot %

Nilai Termbang

Sumber Data

Indikator Tunggal 1

> Persalinan Ag /itolong ;leh Tenaga &esehatan a. "(> atau lebih

!atatan TP P&& /esa

b. '( - "' >

!atatan &ader

%. *( - '' > d.  - *' > *

> Bayi diberi 7S9 ksklusi4  a. "(> atau lebih

!atatan TP P&& /esa

b. '( - "' >

!atatan &ader

%. *( - '' > d.  - *' > )

> Rumah Tangga Aang 6enimbang Balita se%ara run a. "(> atau lebih

!atatan TP P&& /esa

b. '( - "' >

!atatan &ader

%. *( - '' > d.  - *' > '

> Rumah Tangga Aang memiliki akses dan menggunakan air bersih a. "(> atau lebih

!atatan TP P&& /esa

b. '( - "' >

!atatan &ader

%. *( - '' > d.  - *' > (

> Rumah Tangga yang %u%i tangan dengan air bersih dan sabun a. "(> atau lebih

!atatan TP P&& /esa

b. '( - "' >

!atatan &ader

%. *( - '' > d.  - *' > "

> Rumah tangga yang memiliki dan menggunakan 0amban a. "(> atau lebih

!atatan TP P&& /esa

b. '( - "' >

!atatan &ader

%. *( - '' > d.  - *' > #

> Rumah Tangga yang memberantas 0enk di rumah a. "(> atau lebih

!atatan TP P&& /esa

b. '( - "' >

!atatan &ader

%. *( - '' > d.  - *' >

8

> Rumah Tangga Aang makan buah dan sayur seap hari a. "(> atau lebih

!atatan TP P&& /esa

b. '( - "' >

!atatan &ader

%. *( - '' > d.  - *' > $

> Rumah Tangga Aang melakukan akitas sik seap hari a. "(> atau lebih

!atatan TP P&& /esa

b. '( - "' >

!atatan &ader

%. *( - '' > d.  - *' > 1 > Rumah Tangga yang dak merokok di dalam rumah a. "(> atau lebih

!atatan TP P&& /esa

b. '( - "' >

!atatan &ader

%. *( - '' > d.  - *' >

Indikator )abungan*Kom+osit > Rumah Tangga Sehat a. "(> atau lebih

!atatan TP P&& /esa

b. '( - "' >

!atatan &ader

%. *( - '' > d.  - *' >