FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN No. Register : Ruang : Tanggal/Jam MRS : Tanggal Pengkajian : Diagnosa Medis : 1. IDENTITAS a. Biodata Pasien Nama Jenis Kelamin Umur Agama Suku/bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat b. Penanggung Jawab Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Hubungan dengan px Alamat
101.8680 Bougenvile 28 September 2012/ 21.00 WIB 29 September 2012 Gastritis
: Tn. S : Laki-laki : 35 tahun : Islam : Indonesia : SMA : Swasta : Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda : Ny. N : 33 tahun : Perempuan : Islam : Ibu Rumah Tangga : Istri : Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda
2. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan Utama Pasien mengeluh nyeri perut. b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengatakan bahwa setiap pagi hari setelah bangun tidur pasien sering merasa nyeri pada perut bagian sebelah kirinya. Rasa nyerinya itu seperti diremas -remas serta terasa panas. Rasa nyerinya berada di skala 7 dari skala nyeri 0-10 menurut Bourbanis. Menurut Bourbanis skala 7 menggambarkan nyeri berat terkontrol dimana terkadang tidak dapat mengikuti perintah tetapi respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan nyeri tetapi tidak dapat mendiskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.Pasien mengatakan merasa lebih baik jika dibuat berbaring.Pasien juga mengeluh mual dan muntah yang membuat nafsu makan pasien menurun. menurun. Pasien mengatakan keluhan ini terjadi hampir seminggu sampai akhirnya dia dibawa ke IGD RSI Sultan Agung pada tanggal 28 September 2012 pukul 21.00 WIB. c.
Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan bahwa pernah dirawat di RSI Sultan Agung dengan penyakit yang sama (gastritis) pada tanggal 5 April 2009, dan diberi obat Antasida.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti Diabetes Mellitus dan Hipertensi serta penyakit menular seperti Hepatitis dan TBC.
Sakit
Sakit
3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI a. Nutrisi : makan tidak teratur ±1-2x sehari. Makan selalu habis dalam 1 porsi. Pasien mengatakan tidak mempunyai pantangan terhadap makanan, pasien minum 6-7 gelas ( ±1500-1700cc) setiap hari. : pasien mengatakan pagi hanya makan bubur habis 1/4 porsi karena pasien merasa mual setiap kali mau makan dan sehabis makan pasien sering muntah. Pasien minum air putih habis 4-5 gelas (1000-1200cc) setiap hari. b. Eliminasi : pasien mengatakan BAB 1x sehari pada waktu pagi dengan konsistensi lembek, warna kuning, bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAB. Klien BAK ± 2-6x sehari dengan warna kuning, bau khas, dan pasien tidak ada kesulitan dalam BAK. : pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien BAB dengan frekuensi 1x sehari, konsistensi keras (berbentuk bulat-bulat kecil), warna hitam, bau khas dan pasien mengeluh sulit untuk BAB. Pasien mengatakan BAK dengan frekuensi 5-6x sehari warna kekuningan, bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAK. c.
Sakit
Sakit
d. Aktifitas Fisik : pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain maupun alat bantu. : pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuan, pasien ke kamar mandi dibantu oleh keluarga, pasien tidak mengalami kesulitan dalam melakukan personal hygiene, pasien mengatakan lebih banyak berbaring di tempat tidur karena perut terasa sakit saat bergerak. e.
Sakit
Istirahat dan Tidur :pasien mengatakan tidur selama 7jam mulai tidur pukul 22.00 WIB dan bangun pukul 05.00 WIB. Pasien jarang tidur siang. :pasien mengatakan tidur selama 9jam mulai pukul 21.00 WIB, kalau malam sering terbangun karena suasana yang panas, pasien bangun pukul 06.00 WIB.
Personal Hygiene :pasien mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore, keramas 2 kali dalam seminggu, ganti baju 1 kali sehari, dan tidak ada gangguan apapun. :pasien diseka oleh keluarga 2 kali sehari yaitu pagi dan sore dengan tidak memakai sabun.
4. DATA PSIKOSOSIAL a. Status Emosi Emosi pasien stabil. b. Konsep Diri dy Image : pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit dan membutuhkan pengobatan agar cepat sembuh lf Ideal : pasien merasa diperlakukan dengan baik oleh perawat dan mendapat perhatian yang cukup dari keluarga
lf Eksterm : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah le : pasien sebagai kepala keluarga. ntity : pasien bernama Tn. “S” dengan usia 35 tahun yang beralamatkan di Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda c.
Interaksi Sosial Hubungan pasien dengan perawat serta pasien lain dalam satu ruangan baik. Pasien juga kooperatif dan dapat berinteraksi baik dengan tenaga kesehatan serta hubungannya dengan keluarga juga baik.
d. Spiritual Pasien beragama Islam, sebelum sakit ia taat beribadah, tetapi sekarang tidak bisa menjalankan sholat lima waktu. Pasien hanya dapat berdoa demi kesembuhannya. 5. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum Keadaan umum kurang b. Kesadaran CM (Composmentis) c.
Tanda-Tanda Vital TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit
4-5-6
S : 37°C RR : 20 x/menit
d. Kepala Kulit Kepala Bersih tidak ada lesi, tidak ada tumor, rambut warna hitam, tidak ada nyeri tekan. Wajah Bentuk wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada e dema. Mata Simetris, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik. Hidung Bentuk simetris tidak ada polip, tidak ada keluhan dan kelainan pada hidung. Telinga Bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran. Mulut Bibir tampak kering dengan gigi bersih, tidak ada perdarahan dan pembengkakan gusi. e.
Leher Tidak terdapat pembesaran tiroid.
f.
Dada dan Thorak Inspeksi : bentuk simetris Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan Perkusi : suara jantung pekak, suara paru sonor Auskultasi : bunyi paru vesikuler, bunyi jantung normal (1,2)
g. Abdomen Inspeksi
:
simetris, datar
Palpasi Perkusi Auskultasi
: ada nyeri tekan terhadap abdomen (ulu hati) : timpani : bising usus ± 8x/menit
h. Ekstremitas tas atas : terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit) pada tangan kiri, tidak terdapat oedem. tas bawah : tidak terdapat luka, tidak terjadi kelumpuhan, dan tidak oedem. i.
Genetalia Tidak terpasang kateter.
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG WBC (SEL DARAH PUTIH) : 9,51 . 10 3m/l (4,00 – 10,00) RBC (eritrosit) : 5,39 . 10 6m/l (3,50 – 5,50) HGB (hemoglobin) : 14,3 g/dl (11,0 – 16,0) HCT (hemotokrit) : 42,8% (37,0 – 50,0) MCV (Volume Korpuskular rerata) : 79,4 fl (80,0 – 50,0) MCH : 26,5 pg (27,0 – 100,0) MCHC : 33,0 g/dm (32,0 – 31,0) RDW : 12,9% (1,5 – 36,0) PLT : 207 . 10 3m/l (150 – 450) MPV : 7,0 fl (7,0 – 11,0) PDW : 16,1 (15,0 – 17,0) 7. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN Infus RL 20 tpm (tetes per menit) Injeksi : Cefotaxime (1gr) Ranitidine (2x1 mg) Oral : Antasida (3x500 mg)
8.
ANALISA DATA
Nama Umur NO.
: :
Tn. “S” 35 tahun PENGKAJIAN
29 DS: September Tn. “S” mengatakan kalau daerah 2012 ulu hatinya terasa panas dan terbakar Tn.“S” mengatakan kalau nyerinya hilang timbul jika epigastrium di tekan Tn.“S” mengeluh sering merasa mual dan muntah
No.Reg Ruang ETIOLOGI Peradangan pada dinding mukosa lambung (gaster)
: 101.8680 : Bougenvile MASALAH Gangguan rasa nyaman (Nyeri)
DO: Diagnosa medis dari Tn.“S” adalah gastritis Skala nyeri klien 7 dari skala (010) Nyeri tekan pada daerah ulu hati (epigastrium) Tn.“S” DS : Tn.“S” sering merasa mual dan muntah Tn.“S” mengatakan kalau dia hilang selera makan Tn.“S” sering merasa kenyang DO : Diagnosa Medis dari Tn.“S” adalah Gastritis Tn.“S” tampak lemah dan tidak berenergi Kesadaran Tn.“S” Composmentis
Pemenuhan nutrisi tidak adekuat
Gangguan pola makan: kurang dari kebutuhan tubuh
DS: Tn.“S” mengatakan di rumah sakit BAB dengan konsistensi feses keras Tn. “S” mengatakan lebih banyak berbaring di tempat DO: Palpasi abdomen : teraba keras di perut sebelah kiri bawah Auskultasi pada abdomen: peristaltik ± 4x/mnt tidur karena perut terasa sakit saat bergerak DS: 1.Tn.“S” mengatakan hal yang dipikirkan terhadap penyakitnya adalah penyakit jantung karena di ulu hati terasa perih, panas dan kemeng-kemeng. DO: .Tn.“S” tampak bingung terhadap penyakitnya
Kurang aktivitas
Konstipasi
Kurang informasi
Kurang pengetahuan
DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Umur
: :
Tn. “S” 35 tahun
No.Reg Ruang
: 101.8680 : Bougenvile
NO. 1.
TGL/JAM 29 September 2012
DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan rasa nyaman (Nyeri dengan skala 7 dari rentang skala (0-10)) b peradangan pada dinding mukosa lambung (gaster) DS: 1.Tn. “S” mengatakan kalau daerah ulu hatinya terasa panas dan terbakar 2.Tn.“S” mengatakan kalau nyerinya hilang timbul jika epigastrium di tekan 3.Tn.“S” mengeluh sering merasa mual dan muntah DO: 1.Diagnosa medis dari Tn.“S” adalah gastritis 2.Skala nyeri klien 7 dari skala (0-10) 3. Nyeri tekan pada daerah ulu hati (epigastrium) Tn.“S”
2.
Gangguan pola makan (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan pemenuh tidak adekuat DS : 1.Tn.“S” mengatakan sering merasa mual dan muntah 2.Tn.“S” mengatakan kalau dia hilang selera makan 3.Tn.“S” mengatakan sering merasa kenyang DO : Diagnosa Medis dari Tn.“S” adalah Gastritis 2. Tn.“S” tampak lemah dan tidak berenergi 3. Kesadaran Tn.“S” Composmentis
3.
Konstipasi berhubungan dengan kurang aktifitas DS: Tn.“S” mengatakan di rumah sakit BAB dengan konsistensi feses keras Tn. “S” mengatakan lebih banyak berbaring di tempat tidur karena perut terasa sakit saat bergerak DO: Palpasi abdomen : teraba keras di perut sebelah kiri bawah 2. Auskultasi pada abdomen: peristaltik ± 4x/mnt Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi DO: Tn.“S” mengatakan bingung terhadap penyakitnya DS: Tn.“S” mengatakan hal yang dipikirkan terhadap penyakitnya adalah penyakit jantun ulu hati terasa perih, panas dan kemeng-kemeng.
4.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Umur NO.
: :
Tn. “S” 35 tahun
TGL/JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN
No.Reg Ruang TUJUAN/ KRITERIA HASIL
: 101.8680 : Bougenvile INTERVENSI
RASIO
1.
2.
29 September 2012
Gangguan rasa nyaman Rasa Nyeri klien (Nyeri) berhubungan berkurang dengan dengan peradangan pada tidak ada peradangan dinding mukosa lambung atau iritasi pada (gaster) mukosa lambung Tn.S dalam waktu 2 x 24 jam dengan kriteria: 1.Skala Nyeri Tn.S berkurang 2.Tn.S tidak merasa nyeri pada epigastrium (uluhati) 3.Tn.S tidak meringis (tidak nyeri tekan abdomen)
1.Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-10) 2.Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri 3.Berikan makanan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk pasien 4.Bantu latihan rentang gerak aktif /pasif 5.Berikan perawatan oral sering dan tindakan kenyamanan (pijatan punggung, perubahan posisi) Kolaborasi: 1.Berikan obat sesuai indikasi, misal : Antasida 2.Antikolinergik (misal : belladonna, atropin)
Gangguan pola makan: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pemenuhan nutrisi tidak adekuat
1.Timbang berat 1.Meng badan sesuai indikasi atau keb 2.Aukultasi bising pemberi usus 2.Memb 3.Berikan makanan menent dalam jumlah kecil makan a dan dalam waktu komplik yang sering dan 3.Menin teratur pencern 4.Tentukan makanan pasien t yang diberika Tidak membentuk mening
Pola Makan dari Tn.S teratur dengan cukup memenuhi kebutuhan nutrisi dalam waktu 2 x 24 jam dengan kriteria: 1.Klien tidak mual 2.Klien tidak merasa nyeri akibat gastritis atau iritasi dari mukosa lambung
1.nyeri t tetapi bi dibandi nyeri pa sebelum memba etiologi terjadin 2.memb diagnos terapi. 3.maka efek pe mengha gaster. menceg haluara 4. menu sendi, ketidak 5.Napas tertahan menimb makan mening Gingivit dapat m 1.menur gaster d dengan 2.diberi untuk m gaster, asam, m pengoso menghil nokturn
gas. 5.Berikan perawatan oral teratur, sering dan teratur termasuk minyak untuk bibir
3.
Konstipasi berhubungan dengan kurang aktivitas
4.
Kurang pengetahuan berhubunga n dengan kurang informasi
pasien s 4.Dapat nafsu m membat 5.Menc ketidak mulut k bibir pe oleh pe BAB dari Tn.S 1.Ajarkan alih baring 1.Banya lancar dengan bisa setiap 2 jam sekali merangs melakukan aktivitas 2.Anjurkan pada peristalt (banyak gerak) klien untuk minum 2.Banya ditempat tidur dalam banyak (10-12 gelas) mencair waktu 2 x 24 jam 3.Anjurkan pada 3.Serat dengan kriteria: klien untuk makan untuk m 1.Feses lunak (normal) tinggi serat (pepaya) defekasi 2.Mudah proses 4.Kolaborasi meluna defekasi pemberian obat 4.Untuk laksatif. defekasi Tn.S mengetahui 1.Kaji tingkat 1.Untuk masalah yang dia pengetahuan tentang mana pe alami dengan penyakitnya sehingg memberikan informasi 2.Berikan pendidikan untuk terhadap masalah dari kesehatan tentang member Tn.S dalam waktu 1 x penyakitnya 2.Untuk 24 jam dengan 3.Motivasi klien informa kriteria: untuk melakukan 3.Untuk 1.Tn.S tahu anjuran semang tentang penyakit dan dalam pendidikan klien m tidak salah persepsi kesehatan positif u 2.Tn.S tidak 4.Beri kesempatan 4.Untuk bingungterhadap untuk klien bertanya pengeta masalahkesehatan tentang penyakitnya yang diaalami
TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Umur Tanggal/jam 29 September 2012 / 10.00 WIB
: :
Tn. “S” 35 tahun Dx I
No.Reg Ruang
: 101.8680 : Bougenvile
Implementasi Respon Menjelaskan pendekatan pada px dan keluarga Px kooperatif dengan BHSP Menjelaskan pada px dan keluarga tentang Px kooperatif penyebab nyeri px dalam pelaksanaan asuhan keperawatan Melibatkan keluarga px dalam pelaksanaaan Px dan keluarga kooperatif da asuhan keperawatan bersedia
Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri Memberikan makanan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk pasien Menganjurkan pasien untuk mengubah posisi Memberikan perawatan oral Melakukan kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat elakukan pemeriksaan TTV T : 120/80 mmHg RR : 20x/menit N : 80x/menit S : 37 C
29 September 2012/ 19.00 WIB
30 September 2012/ 10.00 WIB
Memberikan makan sedikit tapi sering Memberikan lingkungan yang tenang dan nyaman Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri Memberikan perawatan oral menganjurkan tekhnik relaksasi dengan nafas dalam menganjurkan px untuk mengubah posisi melakukan observasi TTV T : 110/70 mmHg RR : 20x/menit N : 84x/menit S : 37,5 C Memberikan makan sedikit tapi sering Memberikan lingkungan yang tenang dan nyaman Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri Memberikan perawatan oral menganjurkan tekhnik relaksasi dengan nafas dalam menganjurkan px untuk mengubah posisi melakukan observasi TTV T : 120/80 mmHg RR : 20x/menit N : 80x/menit S : 37,3 C
Px kooperatif Px merasa diperhatikan Px bersedia melaksanakannya Px merasa senang Px kooperatif Px merasa diperhatikan
Px kooperatif Px merasa senang Px kooperatif Px merasa diperhatikan Px kooperatif Px kooperatif Px merasa diperhatikan
Px kooperatif Px merasa senang Px kooperatif Px merasa diperhatikan Px kooperatif Px kooperatif Px merasa diperhatikan
da
CATATAN KEPERAWATAN Nama Umur
: :
Tn. “S” 35 tahun
Tanggal/jam 29 September 2012/ 10.00 WIB
29 September 2012/ 19.00 WIB
30 September 2012/ 10.00 WIB
No.Reg Ruang
Catatan perawat Bina Hubungan Saling Percaya dengan px dan keluarga Memberikan makanan sedikit tapi sering Menganjurkan px untuk mengubah posisinya Melakukan TTV Infus RL 20 tpm (tetes per menit) Injeksi : Cefo (1gr) Ranitidine (2x1 mg) Oral : Antasida (3x500 mg) Memberikan makanan sedikit tapi sering Menganjurkan px untuk mengubah posisinya Mengajarkan teknik relaksasi pada px Melakukan observasi TTV Infus RL 20 tpm (tetes per menit) Injeksi : Cefo (1gr) Ranitidine (2x1 mg) Oral : Antasida (3x500 mg)
Memberikan makanan sedikit tapi sering Menganjurkan px untuk mengubah posisinya Mengajarkan teknik relaksasi pada px Melakukan observasi TTV Infus RL 20 tpm (tetes per menit) Injeksi : Cefo (1gr)
: 101.8680 : Bougenvile TTD
Ranitidine (2x1 mg) Oral : Antasida (3x500 mg)
FLOW SHEET (LEMBAR OBSERVASI) Nama Umur
: :
Tn. “S” 35 tahun
Tanggal/ jam TTV
KDM : .Makan / minum .Eliminasi .Istirahat .Aktivitas .Personal Hygiene Data fokus
Program Theraphy
Resume
No.Reg Ruang
: 101.8680 : Bougenvile
29 September 2012/10.00 WIB T : 120/80 mmHg N : 80x/menit RR: 20x/menit S : 37 C
29 September 2012 19.00 WIB T : 110/70 mmHg N : 84x/menit RR: 20x/menit S : 37,5 C
30 September 2012/ 10.00 WIB T : 120/80 mmHg N : 80x/menit RR: 20x/menit S : 37,3 C
1/4 porsi/4-5 gelas BAB 1x / BAK 5-6x 9jam + Perut terasa nyeri, panas, mual dan muntah
1/4 porsi /5-6 gelas BAB 1x/4-6x 9jam + + Nyeri perut berkurang, mual dan muntah berkurang
Infus RL 20 tpm (tetes per menit) Injeksi : Cefo (1gr) Ranitidine (2x1 mg) Oral : Antasida (3x500 mg)
Infus RL 20 tpm (tetes per menit) Injeksi : Cefo (1gr) Ranitidine (2x1 mg) Oral : Antasida (3x500 mg)
½ porsi/6-7 gelas BAB 1x / 3-5x 8jam + + Keadaan px membaik, nyeri perut berkurang, tidak mual dan muntah, nafsu makan bertambah Infus RL 20 tpm (tetes per menit) Injeksi : Cefo (1gr) Ranitidine (2x1 mg) Oral : Antasida (3x500 mg)
EVALUASI Nama Umur
: :
Tn. “S” 35 tahun
No. Tanggal/jam 1 29 September 2012/10.00
No.Reg Ruang Diagnosa Dx I
: 101.8680 : Bougenvile
Evaluasi DS: .Tn. “S” mengatakan kalau daerah ulu hatinya terasa nyeri, panas dan terbakar .Tn.“S” mengatakan nafsu makannya berkurang .Tn.“S” mengeluh sering mual dan muntah O : keadaan lemah Makan / minum : 1/4 porsi/4-5 gelas T : 120/80 mmHg N : 80x/menit RR: 20x/menit S : 37 C A : nyeri , masalah belum teratasi P : R dilanjutkan Infus RL 20 tpm (tetes per menit) Injeksi : Cefo (1gr) Ranitidine (2x1 mg) Oral : Antasida (3x500 mg)
2
29 September 2012/19.00
DS: .Tn. “S” mengatakan kalau daerah ulu hatinya masih terasa nyeri. .Tn.“S” mengatakan masih belum nafsu makan .Tn.“S” mengeluh sering merasa mual dan muntah O : keadaan cukup Makan / minum : 1/4 porsi /5-6 gelas T : 110/70 mmHg N : 84x/menit RR: 20x/menit S : 37,5 C A : masalah teratasi sebagian P : R dilanjutkan Infus RL 20 tpm (tetes per menit) Injeksi : Cefo (1gr) Ranitidine (2x1 mg) Oral : Antasida (3x500 mg)
3.
30 September 2012/10.00
.Tn. “S” mengatakan kalau nyerinya masih terasa di daerah ulu hati .Tn.“S” mengatakan nafsu makannya sudah bertambah .Tn.“S” mengatakan sudah tidak merasa mual dan muntah O : keadaan cukup Makan / minum : ½ porsi/6-7 gelas T : 120/80 mmHg N : 80x/menit RR: 20x/menit S : 37,3 C A : masalah teratasi sebagian P : R dilanjutkan Infus RL 20 tpm (tetes per menit) Injeksi : Cefo (1gr) Ranitidine (2x1 mg) Oral : Antasida (3x500 mg)
