Nama Mahasasiswa
:
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT IDENTITAS KLIEN Nama Pasien
Umur ............ Th
.................................... Nama Keluarga ......................................................... Agama ....................................................................... Pekerjaan ................................................................... Alamat Kantor ........................................................... Alamat Rumah .......................................................... .................................................................................... Diagnosa Medik : Datang ke RS tanggal : Kendaraan :
Ambulan 118;
Jenis Kelamin : Lk / Pr No RM : ..................................
Telp .................... Telp .................... Pukul :
Mobil pribadi,
Kendaraan lain :
B. PENGKAJIAN Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit :
Pengkajian keperawatan A= Airway
Bebas
Masalah diagnosa keperawatan Aktual Resiko Bersihan jalan nafas
Tidak Bebas
tidak efektif
Tindakan keperawatan Membersihkan jalan nafas Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler Mengajarkan teknik batuk efektif Melakukan pengisapan lendir Memasang oro/naso faringeal
Pangkal lidah jatuh
Sputum
Darah
Spasme
Benda asing
secara periodic Memberikan posisi miring
Normal
mantap jika pasien tidak sadar Melakukan jaw thrust, chin lift
Stridor
Tidak ada suara nafas Lain – lain
Suara nafas :
airway Melakukan auskultasi paru
B = Breathing
Aktual Resiko
Pola nafas : Anpeu Dyspneu Bradipneu Takhipneu Orthopneu Bunyi nafas :
Pola nafas tidak efektif Aktual Resiko Bersihan Jalan Nafas
Wheezing Ronchi
Vesikuler Stridor
Gagal nafas Henti nafas
Irama Nafas :
irama kedalaman suara nafas Mengobservasi pengguaan otot bantu pernafasan Memberikan posisi semi fowler jika ada kontra indikasi Memperhatikan pengembangan dinding dada Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi Kolaborasi : pemeriksaan O2 dan pemeriksaan AGD
Tidak teratur
Teratur
Mengobservasi frekwensi,
Penggunaan otot Bantu Nafas Retraksi dada Cuping Hidung
Lain – lain ..............................
Jenis pernafasan : Pernafasan dada Pernafasan perut Lain – lain ............................. C = Circulation
Aktual Resiko Perubahan perfusi
Akral : Hangat
Dingin
Pucat : Ya
Tidak
Cianosis : Ya
Tidak
> 2 detik
Nadi : Teraba
warna kulit Mengukur tanda-tanda vital Mengkaji kekuatan nadi perifer Mengkaji tanda-tanda dehidrasi Mengobservasi keseimbangan cairan Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada kontra
Pengisian Kapiler <2 detik
jaringan perifer
Mengawasi adanya perubahan
Tidak
teraba
indikasi Memberikan cairan peroral jika memungkinkan Mengobservasi tanda-tanda adanya kompartemen syndrom
Tekanan darah ....... / ....... mmHg
(nyeri lokal daerah cedera,
Pendarahan : Ya
pucat, penurunan mobilitas,
Tidak Jika Ya ............ cc Lokasi
penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah saat digerakkan, perubahan sensori / baal dan
pendarahan ..........................
kesemutan
Kelembaban kulit : Lembab
Lain – lain ....................................
Kering
Turgor : Normal
Kurang
Lain – lain ....................................... Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar (
)
Diare, ( ) muntah, (
) luka bakar
Aktual Resiko Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan
( ) pendarahan
Mengkaji tanda-tanda dehidrasi Mengkaji tanda-tanda vital, tingkat kesadaran Membersihkan cairan peroral jika
masih
memungkinkan
Hangat
Dingin
hingga 2000-2500 cc/hr Memberikan cairan Intra vena Memonitor perubahan turgor,
Pucat : Ya
Tidak
membrane mukosa dan kapilary
Akral :
refill Memonitor
Cianosis : Ya Tidak
Nadi : Teraba
output
> 2 detik
kateter dll Menyiapkan
alat-alat
untuk
Tidak
pemasangan
CVP
jika
Teraba
diperlukan Memonitor CVP & perubahan
Tekanan darah : .............. mmHg Pendarahan : Ya
nilai elektrolit tubuh
Tidak
Kolaborasi :
Jika Ya ........... cc
Melakukan infus dengan jarum
Lokasi pendarahan .............
yang besar 2 line Menyiapkan pemberian tranfusi
Kelembaban kulit : Lembab
–
cairan setiap jam : pasang
Pengisian kapiler < 2 detik
intake
darah
Kering
jika
penyebabnya
pendarahan, kaloid jika darah
Turgor : Normal Kurang
tranfusi susah di dapat
Luas luka bakar ........ %
Lain – lain ..............................
Grade : Lain-lain ....................... D = Disability
Aktual Resiko
Tingkat kesadaran :
Perubahan perfusi
Nilai GCS dewasa E:
M:
V:
Pada anak : A V P U Pupil
Normal,
jaringan serebral
Mengkaji karakteristik nyeri Mengukur tanda-tanda vital Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran Meninggikan kepala
15-300
jika tidak ada kontra indikasi Mengobservasi kecukupan
Respon cahaya + / -
cairan
Ukuran pupil :
Kolaborasi :
Isokor An Isokir
Pemberian oksigen Pemasangan infuse Memonitor hasil AGD
Diameter O1 mm O2 mm O 3 mm
O 4 mm
Penilaian Ekdtremitas
laporkan hasilnya Memberikan terapi
Sensorik Ya Tidak
indikasi
Motorik Ya Tidak
dan sesuai
Lain – lain ...................................
Kekuatan otot / skal lovetts Lain – lain ...................................... E = Esposur Adanya irama pada daerah .............
Nyeri (akut / kronis )
Adanya jejas / luka pada daerah ............................................. Ukuran luas cm2 Kedalaman luka :
terapi ( ) analgetik, ( ) oksigen ( ) infus ( ) perekaman EKG
Lain – lain ...................................... F = Fahrenheit (suhu tubuh) o
Suhu ............. C Lamanya terpapar suhu Panas / Dingin .......... jam Riwayat pemakaian obat Riwayat penyakit : Metabolik Kehilangan cairan Penyakit SSP Lain – lain ...............................
gunakan pendekatan PQRST Mengajarkan teknik relaksasi Membatasi aktifitas yang meningkatkan intensitas nyeri Kolaborasi untuk pemberian
.........
Mengkaji karakteristik nyeri,
Aktual Resiko Hyperthermia
Lain – lain ................................... Mengobservasi suhu tubuh, TTV,
kesadaran,
saturasi
oksigen Membuka pemakaian (menjaga privasi) Melakukan tubuh,
penurunan
kompres
suhu
dingin
/
evaporasi / selimut pendingin (cooling banket) Mencukupi kebutuhan cairan peroral Memberikan
oksigen
sesuai
dengan instruksi Melakukan pengambilan darah untuk
pemeriksaan
AGD
elektrolit Memberikan terapi anti piretik Memberikan cairan melalui intra vena Lain – lain .................................. Memonitor TT, tingkat kesadaran,
saturasi
irama jantung
oksigen,
Melindungi
pasien
dari
lingkungan yang dingin Membuka semua pakaian pasien yang basah Melakukan penghangatan tubuh pasien (1
o
secara
C/jam)
bertahap
dengan
selimut
tebal/warm blanket Mengkaji tanda-tanda cedera fisik akibat cedera dingin : Kulit melepuh, edema, timbulnya
bula/vesikel,
menggigil Menganjurkan pasien agar tidak menggosok / mengggaruk kulit yang melepuh Mengantisipasi jika tindakan dalast gagal melakukan gastric lavage dengan air hangat (
) Memberikan cairan melalui
intra vena dengan cairan yang hangat (
) Menyiapkan alat-alat intubasi
jika diperlukan Lain – lain ................................
