FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
Tanggal Pengkajian Tanggal MRS
………………….. …………………..
I dentitas dentitas Kli en
Nama Umur Jenis Kelamin
………………………. ……………………….. ………………………..
Agama ……………………. Alamat Rumah ……………………. Diagnosa Medis ……………………..
Riwayat Sakit dan K esehatan esehatan
Keluhan Utama :
Riwayat Kesehatan Sekarang :
Riwayat Kesehatan Lalu :
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Riwayat Alergi :
Review of System
Keadaan Umum : TTV :
Baik
Sedang
Lemah
TD : …..…… mmHg , Nadi : ……… x/mnt
Berat Badan : …….. Kg.
,
,
Kesadaran : ……………
Suhu : ……..°C
Tinggi Badan : ……… cm
,
Pernafasan : …….. x/mnt
IMT : ………
Sistem Pern afa san
Pola Nafas
Teratur
Ronchi
Stridor
Hidung
Mulut
Tidak Teratur
Bunyi Nafas
Vesikuler
Tipe Pernafasan
Dada
Wheezing
, Lain-lain : ………..
Perut
Riwayat Alergi :
Review of System
Keadaan Umum : TTV :
Baik
Sedang
Lemah
TD : …..…… mmHg , Nadi : ……… x/mnt
Berat Badan : …….. Kg.
,
,
Kesadaran : ……………
Suhu : ……..°C
Tinggi Badan : ……… cm
,
Pernafasan : …….. x/mnt
IMT : ………
Sistem Pern afa san
Pola Nafas
Teratur
Ronchi
Stridor
Hidung
Mulut
Tidak Teratur
Bunyi Nafas
Vesikuler
Tipe Pernafasan
Dada
Wheezing
, Lain-lain : ………..
Perut
Retraksi Dada Suprasternal
Substernal
Ekspansi Dada
Batuk
Supraclavicula
Simetris
Tidak Ada
Nyeri Saat Bernafas
Ya
Sesak Nafas
Ya
Tidak Simetris
Ya
Tidak
Nafas Cuping Hidung Bentuk Dada
Intercosta
Ya
Tidak
Normochest
Taktil Fremitus Sumbatan Jalan Nafas
,
Batuk Darah
Barrelchest
Normal
Funnelchest
Meningkat
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Pigeonchest
Menurun
, Sebutkan : ……………………..
Sistem Car diovaskuler
Irama Jantung Nyeri Dada
Reguler Ya
Irreguler
Bunyi Jantung
< 3 Detik
S1/S2
Ya
Tidak
Tidak
………………..
CRT
,
> 3 detik
Normal
Gallop
Murmur
Lai
Nafas Cuping Hidung Bentuk Dada
Ya
Tidak
Normochest
Taktil Fremitus
Batuk Darah
Barrelchest
Normal
Sumbatan Jalan Nafas
,
Funnelchest
Meningkat
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Pigeonchest
Menurun
, Sebutkan : ……………………..
Sistem Car diovaskuler
Irama Jantung
Reguler
Nyeri Dada
Ya
Irreguler
,
S1/S2
Ya
Tidak
Tidak
Bunyi Jantung
Normal
Gallop
Murmur
Lai
………………..
CRT
< 3 Detik
Panas
Dingin
> 3 detik
Dingin Kering
Peningkatan JVP
Ya
Clubbing Finger
Akral
Hangat
Ascites
Ya
Basah
Ya
Tidak
,
Palpitasi
Oedema
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Lokasi : …………….
Kram Kaki Pusing
Tid
Tidak
Ya
Ya
Tid
Tidak
Sistem Neur ologi s
GCS : ……….
Eyes : ………
Pupil
Motorik : ………..
Isokor
Anisokor ,
Verbal : ………..
Reflek Cahaya
Baik
Pelo Parese
Tremor
Ya
Ya
Tidak
Ya
Tidak
,
Plegi
Ya
Buruk
Tidak
Tidak
Clubbing Finger
Ya
Tidak
,
Palpitasi
Ya
Oedema
Ya
Tidak
Tidak
Lokasi : …………….
Kram Kaki Pusing
Ya
Ya
Tid
Tidak
Sistem Neur ologi s
GCS : ……….
Eyes : ………
Pupil
Motorik : ………..
Isokor
Verbal : ………..
Anisokor ,
Reflek Cahaya
Baik
Buruk
Pelo Parese
Ya
Tremor
Ya
Tidak
,
Plegi
Ya
Ya
Confusion
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Aphasia Kejang
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
,
Gelisah
Ya
Tidak
Sistem Persepsi Sensor i
Sklera
Ikterik
Penglihatan Berkurang
Ya
Tidak
Alat Bantu Penglihatan
Ya
Tidak Ikterik
,
,
Konjungtiva
Nyeri Tekan
Tidak
,
Ya Buta
Anemis
Tidak Anemis
Tidak Ya
Tidak
Alat Bantu Pendengaran Berdengung
Ya
Tuli
Ya
Tidak
,
Serumen
Ya
Ya
Tidak
Sistem Perkemih an
Urine
Kateter
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Pendengaran Berkurang Sumbatan
Ya
Tidak
Frekuensi : …………
Ya
Jumlah : ……….
Tidak
Warna : …………
Bau : …………..
Penglihatan Berkurang
Ya
Tidak
Alat Bantu Penglihatan
,
Ya
Nyeri Tekan
Tidak
,
Ya
Tidak
Buta
Ya
Tidak
Alat Bantu Pendengaran Berdengung
Ya
Tuli
Ya
Tidak
,
Serumen
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Pendengaran Berkurang Sumbatan
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Sistem Perkemih an
Urine
Frekuensi : …………
Kateter
Ya
Kandung Kemih
Jumlah : ……….
Warna : …………
Bau : …………..
Tidak
Membesar
Ya
Tidak
Nyeri Tekan
Ya
Tidak
Gangguan Poliuri
Nokturia
Anuria
Oliguri
Disuria
Retensi
Inkontinensia
Hematuria
Tidak Ada
Sistem Pencern aan
Bibir
Lembab
Kering
Stomatitis
Tenggorokan Kesulitan Menelan
Sakit Menelan
Normal
Abdomen Tegang
Kembung
Muntah Tidak
,
Ascites
Nyeri Tekan, Lokasi : …...…
Peristaltik
Nafsu Makan
Ya , ……x/mnt Baik
Ya
Tidak Menurun
,
Frekuensi …….x/hari
Porsi Makan ………. cc/hari
Habis
Tidak
,
Retensi
Inkontinensia
Hematuria
Tidak Ada
Sistem Pencern aan
Bibir
Lembab
Kering
Stomatitis
Tenggorokan Kesulitan Menelan
Sakit Menelan
Normal
Abdomen Tegang
Kembung
Muntah Tidak
,
Ascites
Nyeri Tekan, Lokasi : …...…
Peristaltik
Nafsu Makan
Tidak
Ya , ……x/mnt Baik
Menurun
,
Frekuensi …….x/hari
Porsi Makan ………. cc/hari
BAB
…… x/hari
Konsistensi : ………………
,
Teratur
Warna : ……………….
Ya
Benjolan
Varises
Habis
Tidak
,
Tidak
Bau : ………………..
Konstipasi
Gangguan Anus
Ya
Ya
Prolap
Iritasi
Tidak
Nyeri
Tidak Ada
Sistem M uskul oskeletal
Kemampuan Pergerakan Sendi Nyeri Otot/Tulang
Bebas Ya
Terbatas Tidak
Kaku Sendi …………..…….
,
Lokasi : …………..…….
Ya
Tidak
,
Gangguan Anus
Benjolan
Varises
Prolap
Iritasi
Nyeri
Tidak Ada
Sistem M uskul oskeletal
Kemampuan Pergerakan Sendi Nyeri Otot/Tulang
Bebas
Terbatas
Ya
Tidak
,
Lokasi : …………..…….
Kaku Sendi
Ya
Tidak
,
…………..……. Bengkak Sendi
Patah Tulang
Ya
Tidak
Ya
Tidak
,
,
Lokasi : …………..…….
Lokasi : ………..……….
Alat Bantu Gerak
Ada
Tidak
,
: ………………
Kekuatan Otot :
Sistem I ntegumen
Warna Kulit
Ikterik
Sianosis
Kemerahan
Turgor Sedang
Edema
Baik
Buruk
Ada
Tidak
Lesi
,
Lokasi : ……………..
Ada
……………..
Rontok
Pucat
Ada
Tidak
Lokasi : ……………..
Tidak
,
Kekuatan Otot :
Sistem I ntegumen
Warna Kulit
Ikterik
Sianosis
Kemerahan
Pucat
Turgor Sedang
Baik
Buruk
Edema
Ada
Tidak
,
Lokasi : ……………..
Lesi
Ada
Tidak
,
……………..
Rontok
Ada
Tidak
,
Lokasi : ……………..
Sistem Reprodu ksi
Laki – Laki / Perempuan (coret salah satu)
Kemerahan Gatal – Gatal
Ya
Bengkak
Ada
Tidak
,
Pus
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Tidak
Kelainan Bawaan Nyeri Tekan
Ada
Tidak
Payudara Ada
Ya
Tidak
Peau d’ Orange
Ada
Tidak
,
Nyeri
Tidak Benjolan
Peradangan Masalah Haid
Ada
Ada Ada
Tidak
Tidak Tidak
,
Sebutkan : …………………
Tidur & Istirahat
Waktu Tidur : ……………………
, Lama Tidur : …………………..
, Kualitas Tidur : …………………..
Bengkak
Ada
Tidak
,
Pus
Ada
Tidak
Kelainan Bawaan Nyeri Tekan
Ada
Payudara Ada
Ada
Tidak
Tidak
Peau d’ Orange
Ada
Tidak
,
Nyeri
Tidak Benjolan
Ada
Peradangan Masalah Haid
Ada Ada
Tidak
Tidak Tidak
,
Sebutkan : …………………
Tidur & Istirahat
Waktu Tidur : ……………………
Pengantar Tidur
Ada
Tidak
, Lama Tidur : …………………..
, Kualitas Tidur : …………………..
, Sebutkan : ……………....
Pola Tidur Siang :
Gangguan Tidur
……………………………
Ada
Tidak
, Sebutkan : ……………...
Personal H yegiene
Mandi : ………… x/hari
Sikat Gigi : ………… x/hari
Keramas : …………… x/hari
Ganti Pakaian : ………… x/hari
Menyisir Rambut : ……….. x/hari
Potong Kuku : ………………..
Akt ivi tas Dasar ADL’S
0
1
Makan / Minum Toileting Berpakaian Mobilisasi Dari Tempat Tidur Berpindah Ambulasi / ROM Ket. 0 : Mandiri, 1 : Di Bantu Alat, 2 : Di Bantu Orang Lain, 3 : Di Bantu Orang & Alat, 4 : Tergantung Total
Psiko – Sosio – Spiritual
Orang yang paling dekat : Hubungan dengan orang lain : Penampilan :
2
3
Personal H yegiene
Mandi : ………… x/hari
Sikat Gigi : ………… x/hari
Keramas : …………… x/hari
Ganti Pakaian : ………… x/hari
Menyisir Rambut : ……….. x/hari
Potong Kuku : ………………..
Akt ivi tas Dasar ADL’S
0
1
Makan / Minum Toileting Berpakaian Mobilisasi Dari Tempat Tidur Berpindah Ambulasi / ROM Ket. 0 : Mandiri, 1 : Di Bantu Alat, 2 : Di Bantu Orang Lain, 3 : Di Bantu Orang & Alat, 4 : Tergantung Total
Psiko – Sosio – Spiritual
Orang yang paling dekat : Hubungan dengan orang lain : Penampilan : Mood : Konsep Diri : Proses Pikir : Orientasi : Kegiatan Ibadah :
Terapi / Program M edis
Pemeri ksaan Laboratoriu m & Penun jang
2
3
Terapi / Program M edis
Pemeri ksaan Laboratoriu m & Penun jang
ANALISA DATA KEPERAWATAN
Nama : ……………..
Usia : …………….
TGL/JAM
.
Jenis Kelamin : L/P No RM : ……………. SYMPTOM
Diagnosa Medis : ……….…………
PROBLEM
ETIOLOGI
Nama : ……………..
Usia : …………….
TGL/JAM
Jenis Kelamin : L/P No RM : ……………. SYMPTOM
Diagnosa Medis : ……….…………
PROBLEM
ETIOLOGI
.
TGL/JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN
RENCANA Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
TTD & NAMA
TGL/JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN
RENCANA Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
TTD & NAMA
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : ………………… L/P No RM : ……………………………..
Usia : ……………………….. Jenis Kelamin : ………………………….. Diagnosa Medis :
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama : ………………… Usia : ……………………….. Jenis Kelamin : L/P No RM : ………………………….. Diagnosa Medis : …………………………….. TGL.&JAM DIAGNOSA & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
LEMBAR MONITORING
Tanggal : ……………
SIMBOL : VITAL
40°C
250
39°C
200
38°C
150
37°C
100
36°C
50
SIGN
SISTOLE DIASTOLE
SSP
RESP
KARD
INTAK E
NADI
●
SUHU
▲
Kesadaran Besar Pupil Reaksi Pupil G C S Reflek Patella Kekuatan Otot Tipe Ventilasi PEEP/CPAP Respirasi Rate Tidal Volume FiO2 Sensitivity SaO2 Gambar EKG CVP Makan Minum NGT Infus 1.
Eyes Motorik Verbal
OUT PUT
2. 3. 4. Total Urine NGT BAB Drain 1. 2. IWL Total
Diposkan oleh keperawatan pantura di 09.03
