FORMAT PENGKAJIAN PENGKAJI AN ASUHAN AS UHAN KEPERAWAT KEPERAWATAN POSTNATAL POSTNATAL
I.
PENG PENGKA KAJI JIAN AN ANTE ANTENA NAT TAL A. IDENTIT IDENTITAS/BI AS/BIODA ODAT TA Nama : Ny. R Nama Suami : Tn.P Umur : 29 Tahun Umur : 30 Tahun Suku/Bangsa : Melayu Suku/Bangsa : Melayu Agama : Islam Agama : Islam Peniikan : SMA Peniikan : SMA Peker!aan : I"u Rumah Tangga Peker!aan : #iras$as%a Alama% : &l. Is$ayai 'ali(ni Alama% : &l. Is$ayai 'ali(ni Tanggal Tanggal MRS : 29/03/20)* Pukul : )0.00 #IB N(. Regis%er : )+,0-0 Tgl Pengka!ian : 30/03/20)* Ruangan : emaka
B. RIWA RIWAYAT KESEHAT KESEHATAN 1. Keluh eluhan an U Ua! a!a a Saa Ma"u# Ru!ah Sa#$ % klien klien masu masuk k ruma rumah h saki% saki% usr usrii eng engan an keluha eluhan n hami hamill 9 "ulan "ulan an an merasa merasa ingin ingin melahirk melahirkan an se%ela se%elah h ieri ieriksa ksa klien klien memun memunyai yai ri$aya% ri$aya% hier%ensi Saa Pen&#a'$an % Saa% engka!ian klien %elah i(erasi se%i(n aesarea engan $ak%u ) !am 1 klien mengeluh mengeluh susah "ergerak "ergerak asa asa (erasi esarae esarae 1 klien mengeluh mengeluh nyeri i"agian i"agian (erasi (erasi 1 nyeri %im"ul !ika !ika "ergerak "ergerak 1 nyeri skala * irasakan saa% "ergerak a%au "erinah (sisi. (. R$)a R$)a*a *a Keha Keha!$ !$lan lan a. R$)a*a R$)a*a Keha!$ Keha!$lan lan +an Pe,"al$na Pe,"al$nan n HPHT % 22 &uni 20)+ Ta#"$,an Pa,u" % 29 Mare% 20)* I!un$"a"$ % Aa Te%anus T( T((i (i I!un$"a"$ M$n&&u I % Te%anus Te%anus T( T((i (i I!un$"a"$ M$n&&u II % Te%anus AN% F,e#uen"$ %3 Kal$ Te!a % Bian se%ema% keluhan Keluhan % Tiak aa keluhan T,$"e!e"e, I % T,$"e ,$"e! !e"e e"e, , II % T,$"e!e"e, ,$"e!e"e, III %
0. R$)a R$)a*a *a Pe,"a Pe,"al$n l$nan an IBU Tan&&al Pe,"al$nan #IB
% 30/03/20)*
Wa#u % )3.00
Te!a Pe,"al$nan % Ruang emaka D$ln& leh Tim Meis Jen$" Pe,"al$nan % erasi Se%i( esarea Pe,+a,ahan % Tiak aa Pla"ena D$lah$,#an +en&an % Ban%uan Kea+aan Pla"ena % 4engka S$"a Pla"ena % Tiak Aa U#u,an +$a!ee, % )5 m Be,a % +00 gram Kela$nan % Tiak aa kelainan Keu0an Wa,na % &ernih Bau % 6a BAYI Jen$" Kela!$n BBL APGAR S-ORE Anu" -a2a Ba)aan
% 4aki7laki % 312 'g % */% Aa % Tiak Aa
3. Pen&#a'$an P" Pa,u! a. Kea+aan U!u! % Seang 0. Ke"a+a,an % (m(s Men%is 2. Tan+aan+a 4$al % Tekanan 8arah : )*0/90 mmg 8enyu% Nai : 50/meni% Pernaasan : 20/meni% Suhu : 3-12( BB amil : -0 'g BB Sekarang % *- kg +. Wa'ah eema : Tiak aa (n!ung%ia : Tiak Anemis Sklera % Tiak Ik%erik e. Lehe, Pem"esaran 'elen!ar %ir(i : Tiak Aa Peningka%an ;ena &ungularis : Tiak Aa • • • • •
5. Da+a Pa*u+a,a Ben%uk Payuara Pu%%ing Susu ierigmen%asi (l(s%rum 'e"ersihan 'elainan
: Sime%ris : Men(n!(l : Tiak : 'eluar : uku : Payuara N(rmal
&. A0+!en Bekas 4uka / erasi 'eaaan 4uka erasi Au"#ula"$ A0+!en Bising Usus h. Geneal$a 4ul6a Dan 4a&$na ;arises 4uka 'emerahan Nyeri 'e"ersihan Pe,$neu! Bekas luka /luka aru% 'eaaan 4uka erasi 4ain74ain L2hea &enis 4(hea #arna ¨ah Si>a% Pengeluaran Bau
: Aa : Basah : Tiak Aa Pus : )+ Meni%
: : : : :
Tiak aa Tiak aa Tiak aa Tiak aa uku : Tiak aa : Tiak Aa
: 4(hea Ru"ra <ruen%a= : Merah :7 :7 :7
$. El$!$na"$ Beraa !am se%elah (s% ar%um BAB : klien %iak "a" karena asa (erasi aesarea BA' : klien %erasang ka%e%er urine "e$arna kuning &ernih 1 !umlah urine )200 '. E#"e,!$a" eema Tangan / &ari eema 'aki ;arises Tungkai Tr(m"(le"i%is -. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Pemeriksaan 4a"(ra%(rium 8arah Ru%in 'imia 8arah
: : : :
: :
Tiak aa (eema Tiak aa (eema Tiak Aa Tiak Aa
II.
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN DATA 8S : 7 'lien menga%akan nyeri iaerah (erasi 7 'lien menga%akan nyeri %erasa !ika "ergerak a%au meru"ah (sisi
ETIOLOGI H$e,en"$
Se2$ -ae"a,ea
Lu#a P" Oe,a"$
Ja,$n&an Te,uu" 8 : 7 Skala P?RST : P : 4uka (erasi ? : i%usuk7%usuk !arum R : aerah "ekas (erasi S : skala *
Me,an&"an& A,ea Sen",$#
Gan&&uan Ra"a N*a!an N*e,$
MASALAH N*e,$ A#u
TT; : T8 : )*0/90 T : 3*1, Nai : 50 /mni% RR : 20/meni%
8S : klien menga%akan asa (erasi 8 : 7 Teraa% luka "ekas (erasi TT; : T8 : )*0/90 T : 3*1, Nai : 50 /mni% RR : 20/meni%
Se2$ -ae"a,ea
Re"$# In5e#"$
Lu#a P" Oe,a"$
Ja,$n&an e,0u#a
P,e#"$ Ku,an&
In6a"$ Ba#e,$
Re"$# In5e#"$
III.
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. N*e,$ (. Re"$# In5e#"$
I4.
INTER4ENSI KEPERAWATAN Rencana Tindakan Keperawatan
No
1
Diagnosa Keperawatan Neri !kut "#d !gen Injuri (luka "ekas operasi
Tujuan (NOC) dan Kriteria Hasil NOC :
Pain Level, Pain control, Comfort level
Intervensi (NIC) NIC :
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Kaji tandatanda vital
!jarkan tentang teknik non farmakologi ( relaksasi nafas dalam)
Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
$
Resiko in%eksi
Melaporkan bah"a nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang #anda vital dalam rentang normal
NOC :
#ingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian obat analgetik sesuai indikasi
NIC :
$mmune %tatus Kno"ledge & $nfection control 'isk control
Infection Control (Kontrol infeksi)
Kaji tanda dan menunjukan infeksi
$nstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kpera"tan
Pertahankan lingkungan selama pemasangan alat
Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat antibiotik sesuai indikasi
gejala
yang
Kriteria Hasil :
4. N )
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Menunjukkan perilaku hidup sehat
aseptik
IMPLEMENTASI Ha,$ Tan&&al +an Ja! 'amis1 3)/03/20)* &am )0.00
D$a&n"a Kee,a)aa n Nyeri "/ agens in!uri
I!le!ena"$
). Menga!arkan %eknik relaksaksi an is%raksi un%uk mengulangi nyeri Res(n : 'lien "erseia mengiku%i sesuai yang ia!arkan
E6alua"$
S : klien menga%akan nyeri seiki% "erkurang ari skala * men!ai skala + : klien aa% menga%asi nyeri
Pa,a 5
2. Men!elaskan %en%ang enye"a" nyeri Res(n : 'lien menengarkan ank lien suah menger%i 3. An!urkan klien un%uk is%iraha% Res(n : 'lien menengarkan un%uk melakukan is%iraha% ,. '(la"(rasikan engan (k%er alam em"erian ("a% analge%ik sesuai inikasi Res(n : 'lien i"erikan ("a% %ransamin 1r(n(lgen 1 me%r(a@(ne an el(i 2
'amis 1 3)/03/20)*
Resik( In>eksi
). 'a!i %ana an ge!ala yang menun!ukan in>eksi Res(n : 'lien aa% "eker!a sama alam mengka!i %ana an ge!ala in>eksi 2. ui %angan se%ia se"elum an sesuah %inakan keera$a%an Res(n : keluarga klien ser%a er$a% se"elum melakukan %inakan ui %angan
TT; : T8 : )30/50 Nai 50/mn% RR 20/mn% T 3*.0 A : Masalah Ter%asi se"agian P : In%erensi ilan!u%kan (leh era$a% ruangan
S : klien menga%akan asa (erasi aesarea : %eraa% luka "ekas (erasi TT; : T8 : )30/50 Nai 50/mn% RR 20/mn% T 3*.0 A : masalah %era%asi se"agian P : in%erensi ilan!u%kan (leh era$a% ruangan
3. Per%ahankan lingkungan ase%ik selama emasangan ala% Res(n : Pera$a% selalu memer%ahankan lingkungan ase%ik ,. '(la"(rasi engan %im (k%er alam em"erian ("a% an%i"i(%ik sesuai inikasi Res(n : 'lien menerima ("a% an%i"i(%ik
