Format PENGKAJIAN Balita

FORMAT PENGKAJIAN BALITA PENGKAJIAN BALITA ( 1 – 5 TAHUN )

1. Apakah Apakah dalam dalam kelua keluarga rga terda terdapat pat balita balita ? a. Ya

b. Tidak

 

2. Jika ya, berapa jumlah balita................Umur balita................Umur ............................tahun ............................tahun 3. Apakah Apakah melakuka melakukan n kunjun kunjungan gan ke posy posyandu? andu? a. Ya

b. Tidak 

4. Jika ya kapan saja melakukan kunjungan? a. Tiap bulan

c. Tidak pe pernah nah

 b. Kadang-kadang Kadang-kadang 4. Jika Jika tidak tidak,, alas alasannya annya ......... .............. .......... ....... a. Ke dukun dukun

d.Tidak sempat

 b. Tidak tahu manfaat

e. Merasa Merasa tidak perlu perlu

c. Tidak Tidak ada biaya

f. Lain-lain, Lain-lain, sebutkan sebutkan .................

5. Apaka Apakah h balit balitaa memp mempuny unyai ai KMS KMS?? a. Ya

b. Tidak

 

6. Jika Jika tidak tidak,, alas alasannya annya ......... .............. .......... ....... a. Hilang

c. Meras erasaa tida tidak k perl perlu u

 b. Tidak diberi diberi petugas petugas kesehatan kesehatan

d. LainLain-la lain in sebutk sebutkan an ........ ........... ...... ..... ..

7. Apaka Apakah h ibu tahu tahu car caraa membac membacaa KMS? KMS? a. Ya

b.Tidak

 

8. Untuk Untuk balita balita usia kurang kurang dari 2 tahun, tahun, apakah apakah mendapat mendapat makana makanan n pendampi pendamping ng ASI ? a. Ya

b. Tidak

 

9. Jika Jika tidak, tidak, alasannya alasannya ......... .............. .......... .......... ....... a. Tidak mau

d. Buda Budaya ya /keb /kebia iasa saan an

 b. Tidak mampu mampu

e. Lain-lain sebutkan...... sebutkan.... ..

c. Ibu tid tidak ak tahu ahu 10. Bagaimana Bagaimana kelengkapan imunisasi imunisasi dasar Balita bapak/ibu bapak/ibu ? a. Lengkap

b. Tidak lengk ngkap

11. Jika tidak, tidak, alasannya alasannya .......................... .......................... a. Tidak idak tah tahu u man manfa faat at

c. Tidak ma mampu

 b. Takut

d. Lain-lain sebutkan......... sebutkan..... ....

akibatnya/efek  akibatnya/efek 

sampingnya 12. Apakah balita balita mendapat mendapat vitamin vitamin A ?

a. Ya

b. Tidak

 

e. Tidak

ada

13. Jika tidak, alasannya .................. a. Tidak tahu manfaat  b. Tidak sempat c. Tidak mampu

pelayanan

tenaga kesehatan f. Lain-lain sebutkan.......

d. Merasa tidak perlu 14. Apakah ada balita yang sakit saat ini ? a. Ya

b. Tidak

 

15. Jika ya, jenis penyakitnya apa? a. ISPA (batuk, pilek)

d. DHF/demam berdarah

 b. Diare

e. Lain-lain sebutkan ...

c. Campak   16. Jika ya, tindakannya apa ? a. Dibiarkan

d. Sarana pelayanan kesehatan

 b. Diobati sendiri

e. Lain lain sebutkan......

c. Ke dukun 17. Apakah balita anda termasuk risiko tinggi ? a. Ya

b. Tidak

 

18. Jika ya, sebutkan .......................... a. BGM

c. Cacat Bawaan

 b. Bayi dengan penyakit

d. Lain-lain, sebutkan ....

dari