Format Penilaian Balita Sehat

FORMAT PENILAIAN LOMBA BAYI SEHAT DI PUSKESMAS KALIDAWIR

NO

NAMA ANAK 

L/P

TGL LAHIR 

UMUR 

NAMA IBU

UMUR

NAMA BAPAK

UMUR

   

ALAMAT

1. STATU TATUS S IBU IBU VARIABEL

Pendidikan

Pekerjaan Ibu

NILAI VARIABEL

1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.

Umur ibu saat melahirkan anak pertama

SD sederajad SMP se sederajad SMA sederajad PT se sederajad Tidak bekerja Buruh,tani,ne Buruh,tani,nelayan,t layan,tukang ukang Pedagang.wira Pedagang.wiraswast swasta,pemi a,pemilik lik lahan Aparatur Aparatur negara,Kary negara,Kary.swast .swastaa 1. ≤ 21 21 tah tahun un 2. 21 – 29 tah tahun un 3. 30 – 34 tah tahun un 4. ≥ 35 35 tah tahun un

Skor

Bobot

2

3

4

3

3

3

2

3

1

3

4

3

3

3

2

3

1

3

4

3

3

3

1

3

Nilai

SUB TOTAL

2. PERI PERILA LAKU KU SEH SEHAT AT VARIABEL

Status imunisasi sesuai umur

Penolong persalinan

Tempat kelahiran/persalinan

Pemberian MP-ASI

Mempunyai buku KIA/KMS

NILAI VARIABEL

Skor

Bobot

1.Tidak tercatat 2.Tidak lengkap/tidak tepat 3.Lengkap/tepat

1

4

2

4

3

4

1.Orang awam /biasa 2.Dukun 3.Bidan/Dokter 

1

4

2

4

3

4

1.Rumah sendiri 2.Rumah dukun 3.BPS/Polindes/Puskesmas/RS

1

4

2

4

3

4

1.≤ 4 bulan 2.> 4 bulan 3.> 6 bulan 1.Tidak punya/tidak ada 2.Punya tidak dibawa 3.Punya dapat ditunjukkan

1

4

2

4

3

4

1

4

2

4

3

4

Skor

Bobot

1

5

3

5

2

5

1

5

3

5

1

5

Nilai

SUB TOTAL

3. PEMERIKSAAN GIZI VARIABEL

Berat badan saat lahir  Tuliskan : ………….g Lingkar kepala Tuliskan : ………….cm

NILAI VARIABEL

1. 2. 3. 1. 2. 3.

≤ 2.5 2.500 00 g 2.500 2.500 – 3.90 3.900 0g ≥ 4.0 4.000 00 g Kurang Kurang dari dari normal normal Norm Normal al Lebih Lebih dari dari normal normal

Nilai

Berat saat ini Tuliskan : ………….g Pemberian kapsul Vit. A

Pemberian ASI Eksklusif

1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3.

Buruk  Kurang Normal Tidak Pernah Kadang jika ingat Rutin bln Pebruari&Agustus Tidak minum ASI Sampai dengan usia 4 bulan Sampai dengan usia 6 bulan

1

5

2

5

3

5

1

5

2

5

3

5

1

5

2

5

3

5

Skor

Bobot

1

3

2

3

3

3

1

3

2

3

3

3

1

3

2

3

3

3

1

3

2

3

3

3

1

3

2

3

3

3

1

3

2

3

3

3

1

3

2

3

3

3

1

3

2

3

3

3

SUB TOTAL

4. PEMERIKSAAN FISIK  VARIABEL

Gigi dan mulut

Rambut

Jari tangan dan Kuku

Kulit

Pendengaran

Penglihatan

Pernafasan

Anggota gerak

NILAI VARIABEL

1. Kurang 2. Cukup 3. Sehat 1. Kurang 2. Cukup 3. Sehat 1. Kurang 2. Cukup 3. Sehat 1. Kurang 2. Cukup 3. Sehat 1. Kurang 2. Cukup 3. Sehat 1. Kurang 2. Cukup 3. Sehat 1. Kurang 2. Cukup 3. Sehat 1. Kurang 2. Cukup 3. Sehat

Nilai

SUB TOTAL

5. PERKEMBANGAN VARIABEL

Perkembangan

NILAI VARIABEL

1. Kurang 2. Sedang 3. Baik  SUB TOTAL

NILAI TOTAL SELURUH VARIABEL

Skor

Bobot

1

25

2

25

3

25

Nilai