\FORMAT PENILAIAN LOMBA BALITA SEHAT NAMA ANAK
NO :
KMS KATEGORI :
TGL LAHIR
L / P
UMUR:
1. 6-12 bulan 2. 13-36 bulan 3. 37-60 bulan
NAMA IBU
UMUR:
NAMA BAPAK
UMUR:
ALAMAT
STATUS IBU VARIABEL Pendidikan
Pekerjaan Ibu
NILAI VARIABEL 1.
SD sederajat
10
2.
SMP sederajat
20
3.
SMA sederajat
30
4.
PT sederajat
40
1. Tidak bekerja
10
2. Buruh,tani,nelayan,tukang
20
3. Pedagang.wiraswasta,pemilik lahan 4. Aparatur negara,Karyawan swasta TOTAL
Skor
30 40
Nilai
1. STATUS GIZI MENURUT TINGGI BADAN DAN BERAT BADAN (BB/TB) (Z-SCORE) Keterangan
Normal
Gemuk
Kurus
(-2 SD -- + 2 SD)
(> +2 SD)
(< -2SD)
(Skor 30)
(Skor 20)
(Skor 10)
Berat Badan: ……. Kg Tinggi Badan: …... cm TOTAL 2. PEMERIKSAAN STATUS GIZI
VARIABEL Berat badan saat lahir
NILAI VARIABEL
Skor
1. ≤ 2.500 g
10
2. 2.500 – 3.900 g
30
Tuliskan : ………….gr
3. ≥ 4.000 g
20
Pemberian kapsul Vit. A
1. Tidak Pernah
10
2. Terkadang jika ingat
20
3. Rutin bulan Februari&Agustus Pemberian MP-ASI
30
1. ≤ 4 bulan
10
2. > 4 bulan
20
3. > 6 bulan
30
TOTAL
Keterangan :Lingkar Lengan Atas usia ( 1-5 tahun): < 12,5 cm
: gizi buruk
12,5 cm – 13,5 cm
: gizi kurang
>13,5 cm
: gizi baik
Nilai
3. PEMBERIAN ASI VARIABEL
NILAI VARIABEL
Skor
Tidak minum ASI
Pemberian ASI Eksklusif
Nilai
10
Sampai dengan usia 4 bulan
20
Sampai dengan usia 6 bulan
30
TOTAL
4. PEMERIKSAAN FISIK 10 TANDA BALITA SEHAT VARIABEL
Skor
1. Bertambah umur, bertambah berat badan dan tinggi badan 10 20 30 2. Postur Tubuh
Postur tidak tegap dan otot tidak padat Postur tegap dan otot tidak padat Postur tegap dan otot padat
3. Rambut Berkilau dan kuat
Tidak hitam, tidak kuat, tidak tumbuh merata, mudah dicabut
Tidak hitam, kuat, tidak berkilau Hitam, berkilau, kuat, tumbuh merata
10 20 30 10 20 30
4. Kulit dan kuku bersih dan tidak pucat
Mudah terkelupas, rapuh, kuku sendok
10
Bersih , mudah terkelupas, bentuk baik Bersih, kemerahan
20 30
5.Wajah ceria, mata bening, bibir segar
Wajah tidak ceria, gangguan pada mata, bibir kering
10
Wajah tidak ceria, mata bening, bibir segar
20
Wajah ceria, mata bening, bibir segar
30
Nilai
6. Gigi bersih dan gusi merah muda
Gigi berlubang, gusi merah muda
10
Gigi kuning, gusi merah muda
20
Gigi putih bersih, gusi merah muda
30
7.Nafsu makan baik dan buang air besar teratur
Nafsu makan kurang, BAB tidak teratur
10
Nafsu makan baik, BAB tidak teratur
20
Nafsu makan baik, BAB teratur
30
8. Bergerak aktif dan berbicara lancar sesuai umur
Kurang bergerak aktif, berbicara kurang lancar
10
Kurang bergerak aktif, berbicara lancar
20
Bergerak aktif, berbicara lancar
30
9. Penuh perhatian dan bereaksi aktif
Pasif bergerak (hanya bisa digendong oleh ibu) Aktif bergerak, tidak dapat berinteraksi Aktif bergerak dan dapat berinteraksi
10 20 30
10. Tidur nyenyak
Terbangun >3x dalam semalam
10
Terbangun 2x dalam semalam
20
Tidak terbangun
30 TOTAL
5. PERKEMBANGAN ANAK No
Umur
Keterangan
SCORE TIDAK
1.
0 – 3 bulan
belajar Mengangkat kepala mengikuti objek dengan mata
2.
3 – 6 bulan
mengangkat kepala 90º mengangkat dada dengan bertopang tangan
3.
6 – 9 bulan
tengkurap dan berbalik sendiri merangkak
4.
9 – 12 bulan
dapat berdiri sendiri mengucap 1 atau 2 kata
5.
12 – 18 bulan
dapat berjalan mengucap 5-10 kata
6.
18 – 24 bulan
menyusun kalimat dengan 2 kata mencoret dengan alat tulis
7.
2 – 3 tahun
meloncat menggambar lingkaran
8.
3 - 4 tahun
memakai baju sendiri mengenal 2-3 warna
9.
4 - 5 tahun
mengenal 4 warna menghitung jari-jarinya menyebutkan nama hari TOTAL
Skor : Sesuai : 30 Lambat : 20 Tidak : 10
LAMBAT SESUAI
6. STATUS IMUNISASI VARIABEL
NILAI VARIABEL Ya
Tidak
BCG Hepatitis B -0 Hepatitis B -1 Hepatitis B -2 Hepatitis B -3 DPT -1 DPT – 2 DPT – 3 POLIO -1 POLIO -2 POLIO -3 POLIO -4 CAMPAK TOTAL Score: Lengkap dan Tepat waktu sesuai umur
30
Tidak lengkap dan tepat waktu sesuai umur
20
Belum imunisasi
10
Keterangan: Imunisasi wajib yang sudah didapat pada umur :
6 bulan - 1 tahun
: BCG, Hep B-0,1,2,3, DPT 1,2,3, POLIO 1,2,3,4,
CAMPAK BCG
: 0-2 bulan
DPT 3 : 6 bulan
Hep B-0 : 0-7 hari
Polio 1 : 0-2 bulan
Hep B-1 : 2-3 bulan
Polio 2 : 2-3 bulan
Hep B-2 : 3-4 bulan
Polio 3 : 3-4 bulan
Hep B-3 : 4-5 bulan
Polio 4 : 4-5 bulan
DPT 1
: 2 bulan
Campak : 9 bulan
DPT 2
: 4 bulan
