Format Pengkajian Pasien Diabetes

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DIABETES

A. Riwayat Kesehatan Nama : …………………………………………………………………………………………………………………….  Alamat : …………………………………… ………………………………………………………………… …………………………………………………………… ………………………………………………... ………………... No. telephone/HP : …………………………………………………. Wanita Usia : …………….tahun. Jenis kelamin: Laki-laki Tipe Diabetes : Tipe 1 Tipe 2 Tipe lain Lama menderita diabetes : ..............tahun ..............tahun ..........bulan ..........bulan Riwayat diabetes dalam keluarga : ya tidak Bila ya orang tua kakek/nenek saudara kembar  Genogram :

Ket :

: wanita

: laki-laki

: pasien

X : Sakit

+ : meninggal

Sosial Pendidikan terakhir : Tdk sekolah SD SLTPP SLTA PT Bahasa sehari-hari yang digunakan : Bhs. Indonesia Bhs. Daerah Bhs. Asing Status pernikahan : kawin belum kawin tidak kawin janda/duda Sistem dukungan sosial : tdk ada keluarga tetangga klpk. Sosial lain-lain Jenis pekerjaan : PNS Swasta wiraswasta pensiunan buruh Hobi : olah raga musik perjalanan jauh melukis lain-lain Pola Makan Makan teratur : ya tidak Frekuensi : ....... x sehari Minum : ....... cc sehari Jenis: air putih/mineral teh/kopi sirup suplemen Pemanis : murni buatan Keluhan mual muntah kembung banyak makan banyak minum Komposisi makanan : Karbohidrat protein lemak buah susu Kategori makanan : seimbang tidak seimbang Siapa yang memasak : sendiri keluarga pembantu catering Kebiasaan makan di luar rumah : ya tidak Frekuensi : ........x se-minggu Konsumsi Alkohol : ya tidak Berapa banyak : ....................... .................................. ....................... ........................ ....................... ....................... .................... ........ Berapa sering : ............................. ......................................... ........................ ....................... ....................... ....................... ............. Merokok ya tidak Banyak : ..........batang sehari Napza : ya tidak Jenis : .......................... ............ .......................... ................... ....... Pengobatan Terakhir : Umum untuk penyakit ............................. ............................. nama obat/dosis : ....................... .................................. ........................ ........................ ....................... .................. ...... Diabetes : OHO nama/dosis : ........................ ................................... ............. insulin nama/dosis : ...................... ................................. ............. Obat yang dibeli sendiri/bebas : ........................ .................................... ...................... ........................ .......................... ........................ ........................ ........................ ........................ ............ Terapi komplementer : ...................... .................................. ........................ ....................... ...................... ....................... ........................ ......................... ........................ ....................... .................. ...... Tingkat Aktivitas Sehari-hari

Olahraga :

senam jalan kaki jogging berenang golf  sepeda berkebun lat.beban lain-lain .................................................................................................................. Frekuensi : ............../minggu Rata-rata lama tiap aktivitas/olahraga : ................menit Keterbatasan kemampuan Tingkat keterbatasan : (1) Kelumpuhan : ada tidak ket : ………………………………………................................................. (2) Gangguan Pendengaran : ada tidak alat Bantu dengar  (3) Komplikasi yang berhubungan dengan diabetes : Penurunan daya penglihatan : kaca mata kontak lens buta Neuropati : (a) Perifer : ada tidak nyeri tdk nyeri lokasi : .......................................................... (b) Otonom : ada tidak ket : ……........................................................ ............................ Vaskuler : (a) Jantung : t.a.k nyeri dada kaki bengkak sesak nafas (b) Kaki dan jari kaki : t.a.k kesemutan hiperpigmentasi rambut rontok Fungsi ginjal : jumlah urine dalam 24 jam : .............cc ISK Seksualitas : t.a.k disfungsi ereksi keputihan/fluor albus (4) Mobilitas : mandiri dengan alat/protese dengan bantuan/supervisi dengan bantuan/supervisi dan alat/protese tergantung Ket : ………………………………………………………………………......................................... (5) Dexteritas (ketrampilan motorik halus) t.a.k terganggu ket : ……………………………………….. Monitoring Diri Terhadap Kontrol Diabetes (Metode pemeriksaan) Pemeriksaan urine : glukosa keton Strip yang digunakan : ................................................................ Pemeriksaan glukosa sendiri : ya tidak keton darah Frekuensi pemeriksaan : ................................................................................................................................. Sistem yang digunakan : (1) Visual, jenis strip : ...................................................................................................................................... (2) Jenis glukometer darah : ...........................................................................................................................  Akurasi pemeriksaan gula darah : ya tidak  Akurasi/teknik pemberian insulin : ya tidak Jenis insulin : short acting intermediate long acting Nama insulin yang digunakan : ……………………………………………………………………………………… Frekuensi/dosis : ........x .......unit /hari. Waktu pemberian : .......................................................................................................................................... Penyesuaian Psikologis Terhadap Diabetes Cemas Denial Depresi Dapat menyesuaikan dengan baik Status mental : Harga diri baik cukup kurang Self efficacy  baik cukup kurang Optimisme baik cukup kurang Kontrol diri baik cukup kurang Rasa memiliki baik cukup kurang Pengkajian Pengetahuan Tentang Diabetes Edukasi Diabetes sebelumnya : ya tidak Bila ya kapan : ........................................................................ Kehadiran dalam kelompok edukasi : ya tidak Bila ya : teratur  tidak teratur  Nama kelompok : ..............................................................................................................................................

Alasan pasien dirawat di rumah sakit : .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................ B. Pemeriksaan Fisik (1) Inspeksi Umum Kesadaran : Composmentis  Apatis somnolen soporus soporocoma coma Suhu : .......oC Nadi : ..........x/menit Pernafasan : ......x/menit Tekanan darah saat berbaring : .................mmHg duduk Postural drop/hipostatik : ada tidak Tinggi badan : ..........cm Berat badan : ........kg Riwayat penambahan/penurunan berat badan : ya tidak Bila ya .....................kg dalam waktu : ................................................................................................... IMT : ......................... Gejala diabetes : rasa haus poliuria polidipsi letargi Hasil pemeriksaan urine lengkap terakhir (tanggal) : ..................................................................................................................................................................... Hasil pemeriksaan darah terakhir : glukosa puasa, 2 jam pp/sewaktu, darah lengkap, LDL, HDL, Trigliserida, HbA1c, C.peptide, Protein plasma,albumin, globulin (tanggal) : ..................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Keton darah ya tidak Keton urine ya tidak (2) Kulit Hiperpigmentasi : ya tidak lokasi : .................................................................................................... Turgor kulit : kenyal/elastis kering/keriput Kelainan kulit : kalus mata ikan rash luka/ulkus edema Lokasi suntikan : penebalan penggumpalan memar  infeksi (3) Mulut Membran mukosa mulut : kering lembab stomatitis Bibir : kering lembab radang Halitosis : ya tidak Gigi : karies gigi gigi tanggal gusi memerah struktur gigi yang tidak benar  Lokasi : .............................................................................................................................................. (4) Kaki dan Jari kaki Suhu kaki dan jari kaki hangat dingin pucat Pengisian darah perifer : ..........detik  ABI (Ankle Brachial Indeks) kanan : ..................................mmHg  ABI (Ankle Brachial Indeks) kiri : ..................................mmHg Hiperpigmentasi : ya tidak Tanda gangguan sirkulasi : Kehilangan rambut mengkilat Kelemahan otot kaki : ya tidak Ulkus : ya tidak Scar : ya tidak

Gambar ukuran dan kedalaman ulkus (catat lokasi dan berapa lama terjadi)

Hilangnya sensasi : ya tidak Edema di kaki : ya tidak Infeksi jamur antara jari kaki ya tidak Kondisi kuku : pendek panjang rapi/tidak rapi Kebersihan kaki : bersih kotor  Jenis kaos kaki : lembut dan tebal tdk ada lipatan/sambungan Sepatu : standar  terbuka tertutup sempit longgar  Catatan podiatri, nomor telphon jika ada : .................................................................................................. ..................................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………... Kesimpulan Pengkajian / Masalah Keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan Kurang pengetahuan (Risiko) Defisit volume cairan Koping individu/ keluarga tidak adekuat Gg. Integritas kulit/jaringan Ketakutan/Cemas Konstipasi Diare Harga diri rendah Perawatan diri yang tidak adekuat Masalah kolaborasi : Risiko hipoglikemia Risiko DKA

Ketidakberdayaan Perubahan persepsi sensori Risiko cedera Disfungsi seksual Ketidakpatuhan thd program terapi Perfusi jaringan yang tidak adekuat Gangguan eliminasi urine/retensi urine Risiko infeksi/Sepsis Nyeri akut/ kronik Pola pemeliharaan kesehatan yang tidak efektif 

Risiko HHNK-Coma

Tanggal pengkajian : ..........................., Ujn Tanda tangan perawat yang mengkaji :

( ....................................................................) Created by : Paulus, Nuniek, Nursis, Septi