FORMAT PENGKAJIAN KEBIDANAN tanggal masuk/jam
:
no.register
:
1. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF
A. biodata nama istri
:
nama suami
:
umur
:
umur
:
suku bangsa
:
suku bangsa
:
agama
:
agama
:
pendidikan
:
pendidikan
:
pekerjaan
:
pekerjaan
:
gol. darah
:
gol.darah
:
alamat rumah :
alamat rumah :
B. KELUHAN
:
C. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG G.... P.... A.... usia kehamilan....... kehamilan....... hpht
mg
:
taksiran partus : haid
: teratur
: ya/tidak
siklus ..... hari lama ...... hari banyaknya ..... x ganti pembalut dismenorhoe : ya/tidak D. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU No
Thn persalinan
Usia kehamilan
Jenis persalinan
Penolong
Penyulit persalinan
E. AKTIFITAS SEHARI-HARI 1. Nutrisi dan hidrasi Makan :..... X/hari, terakhir makan makan jam ..... , banyaknya banyaknya ..... Jenis makanan : Alergi makanan : Minum :..... Gelas/hari, terakhir minum jam..... jam.....
Keadaan nifas
Jk
keterangan Bb/pb Keadaan lahir
H/M
Jenis minuman yang diminum
:
Minuman yang tidak disukai
:
2. Istirahat dan tidur Malam : ..... ..... Jam/hari Siang
:...... Jam/hari
3. Personal hygiene Mandi
: ...... X/hari
Gosok gigi
: ......x/hari
Cuci rambut
: ......
Ganti pakaian
:...... X/hari
4. Hubungan sexual Hubungan sexual terakhir
:
Keluhan
:
5. Eliminasi Bak
: .... X/hari, terakhir bak jam .... banyaknya ..... Cc
Bab
: .....x/hari, terakhir bab jam .... konsistensi .......
F.
warna .... warna.....
RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat penyakit
: DM, HIPERTENSI, JANTUNG, TBC
2. Riwayat keluarga berencana Jenis kontrasepsi
:
Alasan
:
Lamanya
:
Keluhan
:
3. Riwayat kesehatan keluarga
: penyakit keturunan ........
4. Perilaku kesehatan
: merokok
ya/tidak
obat-obatan/jamu
ya/tidak
alkohol
ya/tidak
G. RIWAYAT SOSIAL Status perkawinan
: menikah yang ke...., lamanya....
Apakah anak ini diharapkan
: ya/tidak
Pembuat keputusan dalam keluarga
:
Pendamping persalinan
:
Keluarga yang tinggal serumah No
Nama
Jenis kelamin
Usia
Hubungan keluarga
2. DATA OBJEKTIF
A. Keadaan umum/kesadaran
:
B. Tanda-tanda vital
: td :
sh:
nd :
rr:
C. Tinggi badan
:
berat badan sekarang
:
berat badan sebelum hamil
:
lila
:
imt
:
D. PEMERIKSAAN FISIK
kepala :
jenis rambut : lurus/keriting/ikal
warna rambut :
Pendidikan
Pekerjaan
keterangan
mudah dicabut : ya/tidak
benjolan
:ya/tidak
bersih
:ya/tidak
muka
: oedema mata
: ya/tidak
: kelopak mata oedema/tidak, konjungtiva anemis/tidak, skera
ikterik/tidak
hidung : bersih/tidak, ada benjolan/tidak
mulut
: bibir kering/tidak, warna lidah merah muda/tidak, kotor/tidak, warna gigi, ada caries/tidak
telinga
: Ada serumen/tidak, pendengaran baik/tidak
leher
: - Pembesaran : tiroid/getah bening/vena jujugularis
dada
: pergerakan nafas
payudara
- baik
: simetris/tidak
: simetris/tidak, putting susu menonjol/tidak, kolostrum
ada/tidak, terdapat benjolan/tidak, kelenjar montgomary membesar/tidak
ketiak
: pembesaran kelenjar limfe
jantung
: irama reguler/tidak, murmur ada/tidak
abdomen
: ya/tidak
: bentuk memanjang/melintang, pembesaran sesuai kehamilan
ya/tidak, luka parut ada/tidak, striae gravidarum ada/tidak, linea nugra ada/tidak
Leopold I
: tfu... cm,
Leopold II
:
Leopold III
:
Leopold IV
:
tbj
:
his
Intensitas
:
Frekuensi
:
Interval
:
Durasi
:
djj
: .......... x/menit, reguler/tidak, kuat/tidak, punctum maximal
dibagian kiri/kanan
genetalia
Luar
: bersih ya/tidak oedema ya/tidak varises ya/tidak lendir darah ya/tidak
Periksa dalam Vagina
: Oedem : ada / tidak
Tumor : ada / tidak
Portio
: tebal/tipis
lunak/kaku
Pembukaan
: .............. .............. cm
Keadaan ketuban
: Utuh / tidak
Presentasi
:
anus
extermitas
: Hemoroid Atas
Pecah / belum pecah : ada / tidak
: oedema ya/tidak kuku panjang/pendek warna kuku
Bawah
:
: simetris ya/tidak oedema ya/tidak varises ya/tidak
E. DATA PENUNJANG Laboratorium
: Tanggal .................... ............................... ...................... ...................... .............. ...
Haemoglobin
: ................... ............................ ......... gr%
Leukosit
: .................... ............................ ........ /ul
Masa perdarahan
: ................... ............................. .......... menit
Masa pembekuan
: ................... ............................. .......... menit
Pukul
: .................... ......................
3. ASSESMENT
diagnosa
:
ibu
: G... P... A... Hamil.... mg
janin
: janin tunggal, hidup intrauterin, posisi punggung punggung kiri, presentasi kepala
masalah potensial
:
antisipasi masalah potensial 4. PLANNING (P)
:
