Format Penilaian Balita Sehat

FORMAT PENILAIAN LOMBA BALITA SEHAT

NO

NAMA ANAK 

L/P

TGL LAHIR 

UMUR 

NAMA IBU

UMUR

NAMA BAPAK

UMUR

   

ALAMAT

1. STATU ATUS IBU IBU VARIABEL

Pendidikan

Pekerjaan Ibu

NILAI VARIABEL

1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.

Umur ibu saat melahirkan anak pertama

SD sederajad SMP sederajad SMA sederajad PT sederajad Tidak bekerja Buruh,t Buruh,tani, ani,nela nelayan,t yan,tuka ukang ng Pedagang.wirasw Pedagang.wiraswasta,pem asta,pemilik ilik lahan Aparatur Aparatur negara,Kary.swa negara,Kary.swasta sta 1. ≤ 21 tahu tahun n 2. 21 – 29 tahun tahun 3. 30 – 34 tahun tahun 4. ≥ 35 35 tah tahun un

Skor

Bobot

2

3

4

3

3

3

2

3

1

3

4

3

3

3

2

3

1

3

4

3

3

3

1

3

Nilai

SUB TOTAL

2. PERILAKU SEHAT VARIABEL

Status imunisasi sesuai umur

Penolong persalinan

Tempat kelahiran/persalinan

Pemberian MP-ASI

Mempunyai bu buku KI KIA/KMS

NILAI VARIABEL

Skor

Bobot

1.Tidak tercatat 2.Tidak lengkap/tidak tepat 3.Lengkap/tepat

1

4

2

4

3

4

1.Orang awam /biasa 2.Dukun 3.Bidan/Dokter 

1

4

2

4

3

4

1.Rumah sendiri 2.Rumah dukun 3.BPS/Polindes/Puskesmas/RS

1

4

2

4

3

4

1.≤ 4 bulan 2.> 4 bulan 3.> 6 bulan 1.Tidak pu punya/tidak ad ada 2.Punya tidak dibawa 3.Punya dapat ditunjukkan

1

4

2

4

3

4

1

4

2

4

3

4

Skor

Bobot

1

5

3

5

2

5

1

5

3

5

1

5

Nilai

SUB TOTAL

3. PEMERIKSAAN GIZI VARIABEL

Berat badan saat lahir  Tuliskan : ………….g Lingkar kepala Tuliskan : ………….cm

NILAI VARIABEL

1. 2. 3. 1. 2. 3.

≤ 2.5 2.50 00 g 2.500 2.500 – 3.90 3.900 0g ≥ 4.0 4.00 00 g Kurang Kurang dari normal normal Norma ormall Lebi Lebih h dari dari norma normall

Nilai

Berat saat ini Tuliskan : ………….g Pemberian kapsul Vit. A

Pemberian ASI Eksklusif

1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3.

Buruk  Kurang Normal Tidak Pernah Kadang jika ingat Rutin bln Pebruari&Agustus Tidak minum ASI Sampai dengan usia 4 bulan Sampai dengan usia 6 bulan

1

5

2

5

3

5

1

5

2

5

3

5

1

5

2

5

3

5

Skor

Bobot

1

3

2

3

3

3

1

3

2

3

3

3

1

3

2

3

3

3

1

3

2

3

3

3

1

3

2

3

3

3

1

3

2

3

3

3

1

3

2

3

3

3

1

3

2

3

3

3

SUB TOTAL

4. PEMERIKSAAN FISIK  VARIABEL

Gigi dan mulut

Rambut

Jari tangan dan Kuku

Kulit

Pendengaran

Penglihatan

Pernafasan

Anggota gerak

NILAI VARIABEL

1. Kurang 2. Cukup 3. Sehat 1. Kurang 2. Cukup 3. Sehat 1. Kurang 2. Cukup 3. Sehat 1. Kurang 2. Cukup 3. Sehat 1. Kurang 2. Cukup 3. Sehat 1. Kurang 2. Cukup 3. Sehat 1. Kurang 2. Cukup 3. Sehat 1. Kurang 2. Cukup 3. Sehat

Nilai

SUB TOTAL

5. PERKEMBANGAN VARIABEL

Perkembangan

NILAI VARIABEL

1. Kurang 2. Sedang 3. Baik  SUB TOTAL

NILAI TOTAL SELURUH VARIABEL

Skor

Bobot

1

25

2

25

3

25

Nilai