PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KECAMATAN JAWILAN Jalan Raya Cikande-Rangkasbitung Km.10 Kecamatan Jawilan Telepon 0812 8444 3213, email:
[email protected] email:
[email protected] Kab.Serang-Banten 42177
FORMAT LAPORAN BULANAN PONED PUSKESMAS KABUPATEN SERANG PUSKESMAS JAWILAN BULAN ………. Σ Sasaran
Bulin di wilayah kerja Puskesmas
Σ Sasaran
Bulin Resti yang direncanakan direncanakan lahir di Puskesmas
No
1 2 a b c d e f g h
Jenis Kasus
Persalinan Normal Kehamilan/persalinan dengan komplikasi Preeklampsi Ringan Preeklampsi Berat Kelainan Letak Gemelli Partus lama/Partus Macet Perdarahan Antenatal/HAP Perdarahan postnatal/HPP KPD
Jumlah
…..
Ditangani
…..
Dirujuk JKN NON JKN PBI* NON PBI**
Kematian JKN NON JKN PBI NON PBI
Keterangan
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KECAMATAN JAWILAN Jalan Raya Cikande-Rangkasbitung Km.10 Kecamatan Jawilan Telepon 0812 8444 3213, email:
[email protected] email:
[email protected] Kab.Serang-Banten 42177
i j k l m n o p q r s t u v w x
Bumil KEK Retensio Plasenta Infeksi Nifas Abortus Hyperemesis Presentasi Bokong Bumil dengan lintang Plasenta Previa Postmatur /Serotinus Riwayat SC Inersia Uteri Bumil Febris/Anemia Presentasi Kaki Prolaps Uteri Eklampsi Komplikasi lain/Pengapuran lain/Pengapuran placenta y Distosia Bahu z Atonia Uterus aa Solusio Placenta 3 Persalinan dengan tindakan a Ekstraksi Vakum b Kuretase c Plasenta Manual Jumlah Kasus Maternal
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KECAMATAN JAWILAN Jalan Raya Cikande-Rangkasbitung Km.10 Kecamatan Jawilan Telepon 0812 8444 3213, email:
[email protected] email:
[email protected] Kab.Serang-Banten 42177
4 a b c d e f g
Neonatal Asfiksia BBLR Ikterus Tetanus Neonatorum Atresia Ani Prematur Kelainan Kongenital Lain Jumlah Kasus Neonatal Resti NB : Keterangan diisi kematian dimana, diagnosa, dirujuk kemana, penolong persalinan, ANC oleh siapa. *Penerima Bantuan Iuran (Masyarakat Miskin) **Non Penerima Bantuan Iuran Mengetahui, Pengelola Program
(
Kepala Puskesmas
)
(
)
