LAPORAN TRIWULAN DESA SIAGA AKTIF UMANEN
BULAN TAHUN DESA/KELURAHAN KE$AMATAN PUSKESMAS NAMA KETUA SIAGA NO% HP I%
: jan s/d maret : !"# : UMANEN : ATAMBUA BARAT : UMANEN DESA : :
PROF OFIL IL DESA ESA SIAG IAGA : A% DAT DATA UKBM/ KELOMPOK KELOMPOK DI DESA NO NAMA UKBM % 1. Posyandu 2. Polindes 3. Poskesdes 4 Desa Siaga 5. TOGA 6. Saka Bhakti Husada . !PA ". B#B $. Pos%aldes 1&. Dasa !is%a 11 'ain ( lain)..
&UMLAH
B% KADER KADER PENGGERAK PENGGERAK ata' PENGURU PENGURUS S UKBM &UMLAH NO &ENIS UKBM UKBM % L P 1. Posyandu 2. Polindes 3. Poskesdes 4 Desa Siaga 5. TOGA 6. Saka Bhakti Husada . !PA ". B#B $. Pengu*us Desa Siaga 1&. Dasa !is%a 11 'ain ( lain)..
$% RE REGU GULA LASI SI NO &ENIS REGULASI REGULASI % 1. Pe*des 2. S# #e+ala Desa , S# 'u*ah 3. #ese+akatan Desa 4.
ADA
TIDAK
AKTIF
AKTIF L
KETERANGAN KETERANGAN
P
5.
II% II% DAT DATA NO % 1. 2. 3. 4. 5. 6. N O% 1 2 3 4 5 6
SASA SASARA RAN N: SASARAN -u -u -u -u -u -u
&UMLAH
Ha%il Ha%il /esti Ha%il Ba*u dala% Bulan -ni Be*salin Bulan -ni 0ias Ao*tus
Bayi Ba Ba*u 'a 'ahi* &2" 2" ha*i Bayi sia &5 ulan Bayi sia 6 ( 11 ulan Balita sia 12 23 ulan Balita sia 24 ( 6& ulan PS Pese*ta #B
32& 2
&'m)a +
I(' Bersa)*n
1"& 5 45 54 54 1
&UMLAH L P
SASARAN
KETERANGAN
KETERANGAN
131 341
Pen,am(*) Ke-'t'san I( I(' . I(' . ' S'am* Ke)'ar,a
Keteran,an
Pe*salinan oleh 0akes di a. /SD . Puskes%as 7. Polindes, Poskesdes, Pustu d. Di /u%ah Pe*salinan ditolong Dukun
NO % 1. 2. 3. 4.
KASUS KEMATIAN -u Bayi %ati Bayi Balita
UMUR
lahi*
&UMLA H L P !
"
TEMPAT
R'ma+
PENEBAB KEMATIAN
KETERANGAN
BBLR0ASFI KSIA
III% KEGIA KEGIAT TAN &E&ARING &E&ARING : "% &ejar* &ejar*n, n, N1t* N1t*23 23as as** Ke,*atan a. . 7.
Buku data sasa*an Pa+an a+an siste iste% % sia siaga ga di Desa Desa Siag Siaga a di diat atas as 4 ulan Pa+an Da Data* -u -u Ha% Ha%il #u #u*ang da* da*i 4
Ada dan D*-er(a+ar'*
TIDAK
d. e. .
ulan Pa+an +an Sis Sistte% Siag iaga di di Po Posyand yandu u Pa+an a+an -no -no**%asi %asi -u -u 0i 0ias as dan dan Bayi Bayi Pa+an a+an #ont* ont*ol ol #ehad ehadi* i*an an di Posya osyand ndu u
% &ejar*n, &ejar*n, Trans-1rtas rans-1rtas**
N1 % 1 2 3
&UML AH
Sasaran
-u yang di*u8uk ke /SD -u yang dianta* ke Puskes%as 'ain 'ainny nya a Pus Pustu tu99 Polin olinde des9 s9 /u%ah Be*salin9dll
&en*s Kendaraan Kendaraan an, an, D*,'na3an R1da R1da La*nn Em- Tand' D'a 4a at 1 1
5% &eja &ejar* r*n, n, Dana Dana a% S'm( S'm(er er Dan Dana a &ENIS DANA SEHAT DASOLIN TABULIN GESER La*n9)a*n
Besaran I'ran Per KK T1ta) Dana ata' Per &*6a R-%"!!! R-%78 !!!
(% Man Manaa aatt Dana Dana :u%lah -u Ha%il Ha%il yang diantu Besa*an Dana
/+. ................ ......
;% La-1ra La-1ran n Pem('3 Pem('3'an 'an Dana Dana &en*s Dana Das1)*n
&'m)a+ R-%78 !!!
Pen,e)'ara n 9
Sa)d1 B')an In* R-%78 !!!
Ta(')*n Geser
Dara+ 4. &ejar*n, D1n1r Dara+ :u%lah ;alon Pendono* Pendono* yang dise*takan dise*takan ketika ketika %e*u8uk -u Be*salin Be*salin La3*9 PeremG1)1n,an Dara+ Keteran,an )a3* 'an Gol. A Gol. B Gol. AB Gol. O &'m)a+ an, D*(ant'
Keter an,an
G1)1n,an Dara+ A
B
AB
Keteran,an O
>% &eja &ejar* r*n, n, P1s P1s KB KB :u%lah PS ))))))))))))) ))))))))))))))))))) )))))).. :u%lah Akse+to* #B '.)))))))). '.)))))))). P))))))))). :u%lah PS yang di%oti
8% &ejar*n, &ejar*n, ASI ASI E3s3)'s E3s3)'s* * dan G*?* Ba4* dan Ba)*ta : N1% 1. 2. 3. 4. 5.
Ba4* dan Ba)*ta
&'m)a+
&en*s Ke)am*n L P
Keteran,an
Bayi & 6 Bulan A.= Bayi & ( 6 Bulan BB'/ #asus Gi Gi>i #u*ang BB,TB9 PB #asus Gi Gi>i Bu*uk BB,TB9 PB
I(' Ham*) : N1% I(' Ham*) 1. -u Ha%il #=# 2. -u ?enyusui
&'m)a+
I@% I@% $AT $ATATAN ATAN KE&ADIAN PENAKIT PENAKIT DI DESA : N1 &en*s jen*s jen*s Pen4a3*t Pen4a3*t %
Keteran,an
U-a4a U-a4a 4an, d*)a3'3an d*)a3'3an
@% INO@ INO@ASI DAN KEGIA KEGIATAN DI DESA DESA SIAGA SIAGA : &ejar*n, Bar' Bar' 4an, d*(ent'3 d*(ent'3 : N1 Nama &ejar*n, % 1 :e8a*ing H-@,A-DS 2 :e8a*ing Ben7ana Ala% :e8a*ing #esehatan #esehatan 3 'ingkungan 4 'ain lain
Ada
T*da 3
Keteran,an
Ke,*atan9Ke,*atan : " %
%
5 %
# %
@I% PENGAL PENGALAM AMAN AN// KE&AD KE&ADIAN IAN BAIK BAIK DAN BURUK BURUK DI DESA DESA SIAGA SIAGA SELAM SELAMA A BULAN INI :
?engetahui Penanggung8aa #e+ala #e+ala Desa ........................... ...........................
........................................ ....................................................... ...............
...........................9 ...........................9 ................................... ................................... ....... Pengu*us Pengu*us Desa Siaga .................. #etua9
..................................................
