No. Form
Dikeluarkan Oleh :
:
LAPORAN K3L BULANAN
:
Halaman Ko Kode Divisi / Proyek Project Manager
:
:
Lokasi/Nama Proyek Periode Laporan
! Data "tatisti "tatistik k K3L #
Periode Sampai Dengan Bulan Lalu
Jumlah Hari Kerja
=
Jumlah anhour! "#erma!uk lem$ur% Jumlah Jumlah an anho hour ur! ! Su$ko Su$kon# n#ra rak# k#or or "#er "#erma ma!u !uk k lem$u lem$ur% r% &o#al Jumlah anhour!
= = =
Jumlah Pekerja Jumlah Pekerja Su$kon#rak#or &o#al Pekerja *bukti terlampir
orang orang orang
Fre'uen() *a#e "F*% *a!io &ingka# Kekerapan per $ulan Sa2eri#) *a#e "S*% *a!io &ingka# Keparahan per $ulan
= = =
$ %R &
=
$ "R &
=
Jumlah Ke(elakaan Jumlah anhour!
Periode Bulan ini
+ ,.---.---
Jumlah Hari Kerja Hilang + ,.---.--Jumlah anhour!
Periode Sampai Dengan Bulan Ini
=
DI/0-1
=
DI/0-1
'! Data (im (im K3L K3L # SH3 anager SH3 4oordina#or SH3 Super2i!or Sa5e#) 3ngineer Sa5e#) O55i(er Sa5e#) In!pe(#or Sa5e#) 6dmini!#ra#or Sa5e#) an Dok#er Paramedi!0Pera7a#
= = = = = = = = = =
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
3! Data Kas)s Kas)s Kece*akaan Kece*akaan Kerja Kerja #
Jumlah Ke(elakaan Kerja
Periode Sampai Dengan Bulan Lalu =
+! Rincian Rincian Data ,nsiden ,nsiden #
-
ka!u!
Periode Sampai Dengan Bulan Lalu
Periode Bulan Ini :
-
Periode Sampai Dengan Bulan Ini -
Periode Bulan Ini :
Fa#ali#) 0 Kema#ian = orang orang Di!a$ili#) 0 4a(a# Permanen = orang orang edi(al &rea#men# 0 Pera7a#an edi! = orang orang Fir!# 6id 0 P8K = orang orang Proper#) Damage 0 Keru!akan Perala#an = ka!u! ka!u! &ra55i( 6((iden# 0 Ke(elakaan Lalulin#a! = ka!u! ka!u! Near i!! 0 Hampir 4elaka = ka!u! ka!u! Lo!# &ime Injur) 0 Ka!u! Hilangn)a anhour! ⁽**⁾ = hari hari *bukti terlampir ⁽$$ ⁾ !nt!k #er%it!ngan "ost Tie &n'!r( / Kas!s )ilangn(a *an%o!rs + engac! #ada SK ,ir'en Bina-as ,e#naker & No. KEP.84/BW/1998 Tentang Tentang Analisa Analisa Statistik Kecelakaan dan Cara Pengisian For!lir "a#oran
-! Data Kas)s Penyakit Penyakit
Jumlah Ka!u! Pen)aki# .! Rincian Rincian Data Kas)s Kas)s Penyakit Penyakit #
Periode Sampai Dengan Bulan Lalu =
-
ka!u!
Periode Sampai Dengan Bulan Lalu
Periode Bulan Ini :
-
ka!u!
Periode Bulan Ini :
ka!u!
Periode Sampai Dengan Bulan Ini orang orang orang orang ka!u! ka!u! ka!u! hari
Periode Sampai Dengan Bulan Ini -
ka!u!
Periode Sampai Dengan Bulan Ini
No. Form
Dikeluarkan Oleh :
:
LAPORAN K3L BULANAN
:
Halaman Kode Divisi / Proyek Project Manager
:
:
Lokasi/Nama Proyek Periode Laporan
Pen)aki# 6ki$a# Hu$ungan Kerja
=
-
ka!u!
-
ka!u!
-
Pen)aki# Bia!a
=
-
ka!u!
-
ka!u!
-
ka!u! ka!u!
Lo!# &ime Injur) 0 Ka!u! Hilangn)a anhour!
=
-
hari
-
hari
-
hari
* Bukti terlampir ! Data Kas)s Pencemaran Lingk)ngan #
Jumlah Pen(emaran Lingkungan
Periode Sampai Dengan Bulan Lalu =
0! Rincian Data Kas)s Pencemaran Lingk)ngan #
Pen(emaran 9dara Pen(emaran &anah Pen(emaran 6ir So!ial *bukti terlampir
ka!u!
Periode Sampai Dengan Bulan Lalu = = = =
1! O2servation Report #
-
-
= = =
-
-
-
-
-
ka!u!
Periode Sampai Dengan Bulan Ini
ka!u! ka!u! ka!u! ka!u!
Periode Bulan Ini :
ka!u! ka!u! ka!u!
Periode Sampai Dengan Bulan Ini
ka!u!
Periode Bulan Ini :
ka!u! ka!u! ka!u! ka!u!
Periode Sampai Dengan Bulan Lalu
&emuan &emuan #er!ele!aikan Si!a
Periode Bulan Ini :
-
ka!u! ka!u! ka!u! ka!u!
Periode Sampai Dengan Bulan Ini
ka!u! ka!u! ka!u!
-
ka!u! ka!u! ka!u!
9n!a5e 6(# 0 &indakan &idak 6man :
9n!a5e 4ondi#ion 0 Kondi!i &idak 6man :
*bukti terlampir ! Kegiatan B)*an ini #
*bukti terlampir ! Kegiatan Pe*ati4an 5 ,nd)ksi K3L B)*an ini # No
6)d)* (raining
*bukti terlampir '! Ringkasan 5 Permasa*a4an K3L B)*an ini #
Data Peserta
6)m*a4 Peserta
Keterangan
No. Form
Dikeluarkan Oleh :
:
LAPORAN K3L BULANAN
:
Halaman Kode Divisi / Proyek Project Manager
:
:
Lokasi/Nama Proyek Periode Laporan
3! Da7tar Lampiran B)*an ini
+! Rencana Kegiatan B)*an Depan #
6akarta8 Di2)at O*e4
99999999999999 "a7ety O77icer
Mengeta4)i
Project/"ite Manager
PT. RISK CARE SERVICE INDONESIA No. Form :
Dikeluarkan Oleh :
REKAPITULASI MANHOURS
Tan))a$
NAMA PROYEK
:
Pembinaan P3K di tempat e!"a
AREA # LOKASI
:
PT Ka$tim Nit!ate Ind%ne&ia
PERUSAHAAN
:
PT. Ri& Ca!e Se!'i(e Ind%ne&ia
*+m$a, Pee!"a
a
b
A. PT. RCSI A.2 . STA PT.RCSI
Man,%+!& (
*+m$a,
*+m$a,
*am
*+m$a,
*+m$a,
*+m$a,
*+m$a,
Man,%+!&
Pee!"a
Lemb+!
Man,%+!&
Man,%+!&
Ke,i$an)an
Man,%+!&
N-ata
Lemb+!
Lemb+!
Aman
C+ti
I"in
Sait ⁽44⁾
A$p,a
Man,%+!&
Aman
db/(
e
)e/0
,d1)
i
"
$
mi1"11$
0
Ke,i$an)an *am Ke!"a ⁽44⁾
A .5 . HARIAN UMUM 6 RCSI
A . 7 . MANDOR 1 PEKER*A 6 PT.RCSI 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
8
A . 9 . MANDOR 1 PEKER*A 6 PT.RCSI *UMLAH TOTAL MANHOURS CONTRAKTOR *UMLAH TOTAL MANHOURS SUCONTRAKTOR N%te : (**) Perhitungan Kehilangan Jam Kerja / Lost Time Injury mengacu pada peraturan perundangan-undangan
Tan"+n) Uban; <<<< Dib+at O$e,
Men)eta,+i
Sa0et- O00i(e!
P!%"e(t Mana)e!
SK irjen !ina"as epna#er $I % &o' KP'/!+/, Tentang .nalisa Statisti# Kecela#aan dan ara Pengisian 0ormulir Laporan
P&. *ISK 46*3 S3*/I43 INDON3SI6
Proyek Proyek No Lokasi Client
: : : :
Bulan Periode Laporan Tanggal Pelaporan
P3K Training 8 Bontang, Kaltim PT Kaltim Nitrate Indonesia Man Power
Man Power
Man Days
Dihan Khomirul Akhyar Alis !Instruktur"
Staf PT.RCSI Harian PT.RCSI Mandor + Pekerja Su !ontraktor
$
#umlah Total
%rang %rang %rang
Mingg) ,ni s/d Mingg) La*)
Total s'd Minggu ini
$ &ari
%rang (A)*)' Ke+adian
Near"iss
#irst )id* P/!
$
$
Medi-al Treat"ent
Restri-ted 0ork ays
$
Lost Ti"e )--ident
#atality
1--. Si-kness
$
$
$
$
A(TIIT-' Kegiatan Minggu Ini )a.ety Morning Talk %u"la& pelaksanaan '
%u"la& !e&adiran ' Ins0eksi &)*
#umlah
%u"la& Pel
(
%u"la& !e
Pen+elasan Ins0eksi
)lat )ngkat* )ngkut )lat Bantu )ngkat !apal dan Tongkang Tools ,le-tri- tools )lat Pe"ada" )pi
/ainya Temuan harian &)* )a.ety Patrol
Pelatihan &)*
#umlah Peserta
#umlah Temuan
Na"a Pelati&an ' HIR)C Training Na"a Perusa&aan ' PT RCSI
K*B*1)I&AN ' K*1API *nironment
untuk keersi&an ruangan suda& ersi& dan arang tertata rapi
!/ingkungan" 1en2ana Ker+a Kritikal Minggu De0an :
1e0orted y
1eiewed y
22222222222222
2222222222222222
Sa3ety 14-er
Site Manager
: A0ril : 3$ A0ril 4$58
Man &ours
%a"
$
%ther (ases
#ire $
$
Minggu /alu
ksanaan ' adiran '
(
#umlah Temuan Diselesaikan
#umlah 0eserta : 5$ AN
di te"pat yang sesuai
A2knowledge
222222222222222 HS, Coordinator
