Format Laporan Bulanan Konsultan Supervisi Mk

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA SATUAN KERJA PENGEMBANGAN KAWASAN PERMUKIMAN STRATEGIS Jl. C i p a k  ! N ".# K $ % a & " ' a ( B a '  J a k a ' ) a S $ l a ) a ( # * # + ,

L

LAPORAN BULANAN KONSULTAN MK/ SUPERVISI

NAMA PEKERJAAN

:

NO. KONTRAK

:

TANGGAL KONTRAK

:

LOKASI

:

LAPORAN BULANAN

BULAN TAHUN

: :

KONSULTAN MK/ SUPERVISI Logo ALAMAT PERUSAHAAN

LOGO PERUSAHAAN

NAMA PERUSAHAAN KONSULTAN ALAMAT

SURAT PENGANTAR

No

:

...................................................

Perih eriha a

:

.... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....

K3.2

Kepada Yth : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) POS LINTAS LIN TAS BATAS BATAS NEGARA di Tempat

.......... , Tgl/Bla!/Tah! gl/Bla!/Tah! Ko!"lta! MK/Sper#i"i PT……………..

( ...........................................................) Tea$ Leader Tem!"a# $ % Sat&er PKPK di 'a&arta ( )ire&"i Lapa!ga!

LOGO PERUSAHAAN


SURAT PENGANTAR

No

:

...................................................

Perih eriha a

:

.... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....

K3.2

Kepada Yth : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) POS LINTAS LIN TAS BATAS BATAS NEGARA di Tempat

.......... , Tgl/Bla!/Tah! gl/Bla!/Tah! Ko!"lta! MK/Sper#i"i PT……………..

( ...........................................................) Tea$ Leader Tem!"a# $ % Sat&er PKPK di 'a&arta ( )ire&"i Lapa!ga!

NAMA PERUSAHA PERUSAHAAN AN KONSUL ONSU LTAN

LOGO PERUSAHAAN

ALAMAT

OUTLINE LAPORAN

%

K3.3

Pe!ga!tar )a*ar +"i )a*ar Si!g&ata! )a*ar a$-ar

Ba I Pe#da%!&!a# a.

Lata Latarr Bel Bela& a&a! a!g g

Me!ela"&a! da"ar &egiata! PLBN/P+P, &aita! &aita! &e-ia&a! !a"io!al 9P'M,Perpre", Na2a0ita, RT; !a"io!al, RTR; Pro#i!"i

-.

Ma&"d da! Ta!

Me!gapa Kegiata! diala!&a!, apa $a!aat da! 0apai!!1a

0.

Ra!g Ra!g Li!g& Li!g&p p da! Lo&a"i Lo&a"i Kegiat Kegiata! a!

'ela"&a! )ata U$$ Pro1e&, Apa "aa 1a!g a&a! di&era&a!, #ol$e, lo&a"i, peta, a$-ara! U$$ Lo&a"i 9pa&ai data re"$i

BAB II. STRUKTUR ORGANISASI a.

Str&tr Str&tr Orga! Orga!i"a"i i"a"i Kegia Kegiata! ta! Pe!g Pe!ga2a a2a"a! "a!

-. Tga" Tga" Ma"i!g3Ma"i!g Per"o!il Per"o!il BAB III.LAPORAN KEGIATAN KONSULTAN

'ela"&a! Str&tr Orga!i"a"i Ko!"lta!, Kaita! de!ga! PK, Ko!tra&tor, KMP3P, )ire&"i Lapa!ga! 'ela"&a! Tga" Tga" da! Pera! Ma"i!g3$a"i!g Ma"i!g3$a"i!g per"o!il Ko!"lta! Ko!"lta!

Pe!ga2a"a! Kegiataa! Pe$-a!g!a! 4i"i& a.

)ata )ata ad$ ad$i! i!i" i"tr tra" a"ii Ko!t Ko!tra ra&t &tor or Pel Pela& a&"a "a!a !a

)ata )ata U$ U$$ $ da! da! Kegi Kegiat ata! a! 1a! 1a!g g dila dila& &&a &a! ! &o! &o!tr tra& a&to torr

-. -.

Peta Peta Sit Sita" a"ii 4i"i& 4i"i& Kegi Kegiat ata! a! Re!0a!a Re!0a!a Pro1e& Pro1e& da! Kegiata! Kegiata!

'ela"&a! Re!0a!a Re!0a!a Kegiata! Kegiata! 5"i& $a"i!g3$a"i!g $a"i!g3$a"i!g

d.

Prog Progre re"" Ke$ Ke$a aa a! !

e.

Kegi Kegiat ata! a! Ko!" Ko!"l lta ta! !

 g

Kegia egiata ta! ! Bl Bla! a! Ber Beral ala! a! Mo-ili Mo-ilia"i a"i Te!aga e!aga da! Pera Peralat lata! a!

'ela"&a! Progre" Ke$aa! $a"i!g3$a"i!g de!ga! ta-el, gra5", ga$-ar

Apa "aa &egiata! 1a!g dila&&a! "epa!a!g -la! -erala!, rapat, pe!ga2a", &oordi!a"i, dll

BAB I'. ANALISA KEGIATAN PENGAASAN

a. A!ali"a Pela&"a!aa! 4i"i& Bla! -erala! -. Per$a"alaha! da! Ti!da& La!t 0. Re!0a!a Kegiata! Ko!"lta! Bla! )epa! BAB 7. PENUTUP a. Ke"i$ e"i$p plla! -. Sara! Sara! da! Re&o$e Re&o$e!da !da"i "i La$pira!

4i"i&, !a&a! Kr#a S, )ata Material, Te!aga, Peralata!, K6

Kr#a S Ko!"lta!, da! re!0a!a $a"i!g( Te!aga Ahli

Lihat K6.%8

NAMA PERUSAHAAN LOGO PERUSAHAAN

ALAMAT

LAPORAN UMUM I.

ATA PRO*EK

%

Na$a Pe&eraa!

:

...................................................

(

Lo&a"i

:

...................................................

6

Pe$-eri Tga"

:

...................................................

8

Ko!"lta! MK < Sper#i"i

:

...................................................

No$or SPMK

:

...................................................

Ta!ggal SPMK

:

.............................................

No$or K No$or

:

.............................................

Ta!ggal Ko!tra&

II

.............................................

=

Ta!ggal Pe!1eraha! Perta$a 9PHO

:

.............................................

>

'a!g&a ;a&t Pe$eliharaa!

:

............................................. hari &ale!der

?

Ta!ggal Pe!1eraha! Keda 94HO

:

.............................................

E'ALUASI PEKERJAAN A

B

P+e"ta"i Pe,e+-aa#

:

% Pre"ta"i )i0apai

:

...........

@

( Pre"ta"i Me!rt Re!0a!a

:

...........

@

6 )e#ia"i Pre"ta"i Ko$la

:

...........

@

a,t! Pe&a,"a#aa#

:

% 'a!g&a ;a&t Pela&"a!aa!

:

............

hari &ale!der

( ;a&t 1a!g telah -erala!

:

............

hari &ale!der

6 Si"a ;a&t Pela&"a!aa!

:

............

hari &ale!der

-.


ALAMAT

LAPORAN UMUM II

E'ALUASI PEKERJAAN  Pe,e+-aa# /a#0 di&a,"a#a,a# da&am !&a# I#i e+da"a+,a# "%1p d+ai#0 % ( 6 8 = > ?  C



Ma"a&a%  Hamata# % (

E

Sa+a# da# 4#da, &a#-!t pe#/e&e"aia# ma"a&a% % (

-.


Logo Konsultan

K

LAPORAN PROGRES KUMULATI-

: : :

Proyek Lokasi Jenis Pekerjaan NO

PERIODE

Kontraktor Periode Bulan !IN**U KE

SKEDUL RENANA

KU!ULA"I#

: …………………………… : …………………………… : ……………………………

REALISASI REAL

KU!ULA"I#

"ERLA!B LEBI+ E

"AN**AL'BULAN

Diketa$ui Ole$% Direksi La(a

…………… NP!

Di&uat'Diajukan Ole$: Konsultan MK/Supervisi P"……………))

(…………………………………… Tea" Lea#er

.!

" A" ,-'./ 0

………..)

NAMA PERUSAHAAN

LOGO PERUSAHAAN

ALAMAT

LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN BULANAN BULAN : Na"a Pe$er%aan No"or Kontra$ Tanggal Kontra$ Lo$asi Kegiatan

! ! ! !

& & & &

Kontra$tor Pela$sana Konsultan MK/Supervisi 'ang$a a$tu Pela$sanaan a$tu ang Su#a* +ilalui Sisa a$tu Pela$sanaan

! ! ! ! !

Hari Kalen#er Hari Hari

Pa#a *ari ini ……………Tanggal…………….,ulan…………Ta*un…………… (##-""-)- $a"i ang ertan#a tangan #ia0a* ini ! 1

Na"a 'aatan

2

Na"a 'aatan

! ! Tea" Lea#er PT……….. (Konsultan)

KMP (Koorprov) ………

3

Na"a ! 'aatan ! +ire$si Lapangan NP 4 ,ersa"a5sa"a tela* "enaga#a$an pe"eri$saan $e"a%uan pe$er%aan #engan *asil seagai eri$ut! 1 Ke"a%uan Pe$er%aan ang tela* #iselesai$an seesar……………… persen #engan *asil seagai eri$ut4 KONTRAK N"8"' Ma)a P$8%a&a'a(

U'aia( P$k$'0aa(

SAT

#

*



HARGA SATUAN

VOLUME

1Rp2 



JUMLAH HARGA

PROGRES BULAN LALU

PROGRES BULAN INI

BOBOT

VOLUME

BOBOT

VOLUME

BOBOT

+

5

6715/!2

#,

##71#,/!2

1Rp2 !

4

1 32

1 32

PEKER'AAN…………………..

 

6 6 6 6 6 7 JUMLAH HARGA 1A2

8

Progres Realiasi Progres Ren9a +eviasi ………--…………………..2&1:

+i$eta*ui ;le*! re s apangan-

Di&uat'Diajukan Ole$ onsu an

uperv s

P") )))))))))))))))))))))))))

Na1a )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) NIP ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) "ea1 Leader

6 6 6 6 6 7 JUMLAH HARGA 1A2

8

Progres Realiasi Progres Ren9a +eviasi ………--…………………..2&1:

Di&uat'Diajukan Ole$

+i$eta*ui ;le*! re s apangan-

onsu an

uperv s

P") )))))))))))))))))))))))))

Na1a )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) NIP ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) "ea1 Leader

K.4

PROGRES S/D BULAN INI PERSENTASE ITEM

K.4

PROGRES S/D BULAN INI PERSENTASE ITEM PEKERJAAN

VOLUME

BOBOT 1 32

1 32

#*7159#,2

# 1#*/!2

#71#+2

))))))

))))))


ALAMAT GRA6IK PROGRES PEKERJAAN

K3.7

BULAN : Na"a Pe$er%aan

!

Kontra$tor Pela$sana

!

No"or Kontra$

!

Konsultan MK/ Supervisi

!

Tanggal Kontra$

!

'ang$a a$tu Pela$sanaa !

Hari Kalen#er

Lo$asi Kegiatan

!

a$tu ang Su#a* +ilalui !

Hari

Sisa a$tu Pela$sanaan

Hari

!

Waktu Pelaksanaan = ......... Hari Kalender

BOBOT NO.

URAIAN PEKERJAAN !"



Bulan ke 1

Bulan ke 2

"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n #$2

"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n #$3

"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n #

%$"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n #$&

"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n #$'

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"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n #$)

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( ,r

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( ,r

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( ,r

( ,r

( ,r

PEKER'AAN ……….





Bulan ke 3

"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n #$1

51#t1%

"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n #$11 #$12

( ,r

2 ,r


ALAMAT GRA6IK PROGRES PEKERJAAN

K3.7

BULAN : Na"a Pe$er%aan

!


! !

No"or Kontra$

!

Konsultan MK/ Supervisi

Tanggal Kontra$

!

'ang$a a$tu Pela$sanaa !

Hari Kalen#er

Lo$asi Kegiatan

!

a$tu ang Su#a* +ilalui !

Hari


Hari

!

Waktu Pelaksanaan = ......... Hari Kalender

BOBOT NO.

URAIAN PEKERJAAN !"



Bulan ke 1

Bulan ke 2

Bulan ke 3

"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n #$1

"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n #$2

"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n #$3

"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n #

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"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n #$'

"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n #$(

"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n #$)

"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n #$*

"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n #$1+

( ,r

( ,r

( ,r

( ,r

( ,r

( ,r

( ,r

( ,r

( ,r

( ,r

PEKER'AAN ……….





51#t1%

6

REN-ANA BOBOT REN-ANA BOBOT KU#UATI/ REAI0A0I BOBOT REAI0A0I BOBOT KU#UATI/ EIA0I

+.+++!

25.848 25.848

"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n #$11 #$12

( ,r

2 ,r

REN-ANA BOBOT REN-ANA BOBOT KU#UATI/ REAI0A0I BOBOT REAI0A0I BOBOT KU#UATI/ EIA0I

+.+++!

25.848 25.848

………--…………………..2&1:

+i$eta*ui ;le*! +ire$si Lapangan-

Di&uat'Diajukan Ole$ Konsultan MK/Supervisi

P") )))))))))))))))))))))))))

Na1a )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) NIP ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

…………………………. Tea" Lea#er

………--…………………..2&1:



Konsultan MK/Supervisi

P") )))))))))))))))))))))))))

…………………………. Tea" Lea#er

Na1a )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) NIP ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

KET.

1++!

&+!

KET.

1++!

&+!

+!


ALAMAT

K3.7

REKAPITULASI BULANAN JUMLAH TENAGA KERJA

Na"a Pe$er%aan

:


No"or Kontra$

:


Tanggal Kontra$

:

Lo$asi Kegiatan

:

'ang$a a$tu Pela$sanaan a$tu ang Su#a* +ilalui Sisa a$tu Pela$sanaan

Te#a0a Ke+-a


BULAN …… Mi#00!

I

II

III

I'

JUMLAH (1+09%a+i)

KETERANGAN


ALAMAT

K3.7

REKAPITULASI BULANAN JUMLAH TENAGA KERJA

Na"a Pe$er%aan

:


No"or Kontra$

:


Tanggal Kontra$

:

Lo$asi Kegiatan

:

'ang$a a$tu Pela$sanaan a$tu ang Su#a* +ilalui Sisa a$tu Pela$sanaan

Te#a0a Ke+-a


BULAN …… Mi#00!

I

II

III

I'

JUMLAH (1+09%a+i)

KETERANGAN

T0& "d A. STA6 MK i&a/a% % Tea$ Leader ( Pe!ga2a" Lapa!ga! 6 Operator Ko$pter 8 OD0e Bo1 J!m&a% A. B. STA6 KONTRAKTOR $ % Pro1e& Ma!ager ( Site Ma!ager 6 Site E!gi!eer 8 Pela&"a!a = Ad$i!i"tra"i < Kea!ga! > )ra*er ? Sr#e1or < Pe$-a!t  Logi"& C Kea$a!a!

,: a + t # 1 , # 0 t d e # e a % , " a i i 4 m e ! " e d i " a m p i + d i &

J!m&a% B . PEKERJA $ % Ma!dor ( Kepala T&a!g 6 T&a!g 8 Pe&era J!m&a% . J!m&a% A 8 B 8  ………--…………………..2&1:



P") )))))))))))))))))))))))))

Na1a ))))))))))))))))))))

………………………….

NAMA PERUSAHAAN

LOGO PERUSAHAAN

ALAMAT

REKAPITULASI BULANAN PEMAKAIAN BAHAN

K.6

BULAN : ;;;;;.. TAHUN ;;.. Na"a Pe$er%aan

!


!

No"or Kontra$

!


!

Tanggal Kontra$

!

'ang$a a$tu Pela$sanaan Kegiatan

!

Hari Kalen#er

Lo$asi Kegiatan

!

a$tu ang Su#a* +ilalui

!

Hari


!

Hari

s/# Minggu Lalu

Ta*un 2&1…

tgl No

1

Uraian Pe$er%aan

,eton Rea# Mi>

6olu"e Satuan

Ren9ana

M3

1&.&&

,ULAN

Realisasi

1&.&&

MN<
MN<
MN<
Ren9

Real

Ren9

Real

Ren9

Real

12.&&

11.:&

1?.&&

13.&&

1:.&&

13.:&

MN<
Real

1@.&&

MN<
13.:&

Real

+eviasi 6ol

=

22.&&

% 1 t # . 1 ………--…………………..2&1:




P") )))))))))))))))))))))))))

Na1a ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

…………………………. Tea" Lea#er

NIP ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

NAMA PERUSAHAAN

PERUSAHAAN LOGOLOGO PERUSAHAAN

ALAMAT

K.#,

REKAPITULASI BULANAN PEMAKAIAN ALAT BULAN : ;;;;;.

Na"a Pe$er%aan

!


!

No"or Kontra$

!


!

Tanggal Kontra$

!


!

Hari Kelen#er

Lo$asi Kegiatan

!


!

Hari


!

Hari

N"

1 2 3

U'aia( P$k$'0aa(

Alat antu rane Molen

S R O

Sa)a(

Ls 'a" 'a"

7 7 7

MINGGU I Ren9 Real

MINGGU II Ren9 Real

MINGGU III Ren9 Real

BULAN MINGGU IV Ren9 Real

MINGGU V Ren9 Real

% 1 t # 1 .

Siap R=ak Op$'a=i"(al

………--…………………..2&1:



Real

D$
NAMA PERUSAHAAN

PERUSAHAAN LOGOLOGO PERUSAHAAN

ALAMAT

K.#,

REKAPITULASI BULANAN PEMAKAIAN ALAT BULAN : ;;;;;.

Na"a Pe$er%aan

!


!

No"or Kontra$

!


!

Tanggal Kontra$

!


!

Hari Kelen#er

Lo$asi Kegiatan

!


!

Hari


!

Hari

N"

1 2 3

U'aia( P$k$'0aa(

Alat antu rane Molen

S R O

Sa)a(

Ls 'a" 'a"

7 7 7

MINGGU I Ren9 Real

MINGGU II Ren9 Real

MINGGU III Ren9 Real

BULAN MINGGU IV Ren9 Real

MINGGU V Ren9 Real

Real

% 1 # t 1 .

Siap R=ak Op$'a=i"(al

………--…………………..2&1:



P") )))))))))))))))))))))))))

Na1a ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

………………………….

NIP ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

Tea" Lea#er

D$
Tea" Lea#er

NIP ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

NAMA PERUSAHAAN

LOGO PERUSAHAAN

ALAMAT

LAPORAN CUACA

K.##

BULAN : ;;;;;;

Na"a Pe$er%aan

!


No"or Kontra$

!


!

Tanggal Kontra$

!

'ang$a a$tu Pela$sana Hari Kale

!

Lo$asi Kegiatan

!

a$tu ang Su#a* +ilaluiHari

!

Hari

Sisa a$tu Pela$sanaan Hari

!

Hari

N"

TANGGAL

&

! Hari Kalen#er

Wak) 1JAM2 ,:,,

#:,,

*:,,

:,,

:,,

!:,,

4:,,

+:,,

5:,,

6:,,

#,:,, ##:,, #*:,, #:,, #:,, #!:,, #4:,, #+:,, #5:,, #6:,, *,:,, *#:,, **:,, *:,,

1 2 3 ? : B C

………--…………………..2&1:

+i$eta*ui ;le*!


,:,,

KETERANGAN

NAMA PERUSAHAAN

LOGO PERUSAHAAN

ALAMAT

LAPORAN CUACA

K.##

BULAN : ;;;;;;

Na"a Pe$er%aan

!


No"or Kontra$

!


!

Tanggal Kontra$

!

'ang$a a$tu Pela$sana Hari Kale

!

Lo$asi Kegiatan

!

a$tu ang Su#a* +ilaluiHari

!

Hari

Sisa a$tu Pela$sanaan Hari

!

Hari

N"

&

! Hari Kalen#er

Wak) 1JAM2

TANGGAL

,:,,

#:,,

*:,,

:,,

:,,

!:,,

4:,,

+:,,

5:,,

6:,,

#,:,, ##:,, #*:,, #:,, #:,, #!:,, #4:,, #+:,, #5:,, #6:,, *,:,, *#:,, **:,, *:,,

,:,,

KETERANGAN

1 2 3 ? : B C

………--…………………..2&1:




P") )))))))))))))))))))))))))

…………………………. Tea" Lea#er

Na1a )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) NIP ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))


ALAMAT

LAPORAN KESELAMATAN AN KESEHATAN KERJA (K3) PER+O)E BULAN

N1.

%

...............................

Je#i" Pe,e+-aa#

Re"i,1

Sta#da+d P+1"ed!+

Kete+a#0a#

K3.;2


ALAMAT

LAPORAN KESELAMATAN AN KESEHATAN KERJA (K3) PER+O)E BULAN

N1.

...............................

Je#i" Pe,e+-aa#

Re"i,1

Sta#da+d P+1"ed!+

Kete+a#0a#

%


i!at 1&e%: Ko!"lta! MK/Sper#i"i

PT……………

Na1a ))))))))))))))))))))))))))))) NIP ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

…………………. TA SM K6

K3.;2


ALAMAT

LAPORAN 'ISUAL

K3.;3 Hala$a!

8

Ta!ggal 4oto : O-1e& :

LETAKKAN 6OTO ISINI atata! :

Ta!ggal 4oto : O-1e& : 3

LETAKKAN 6OTO ISINI atata! :

Ta!ggal 4oto : %8 Ag"t" (F%% O-1e& : 3

LETAKKAN 6OTO ISINI atata! : 3

NAMA PERUSAHA LOGO PERUSAHAAN

ALAMAT

LAMPIRAN NO

; 2 3 > ? = @ 7

'e!i" La$pira!

4or$

RE
6;.;

BAK UP ATA

6;.=

SURAT MEN*URAT

K;.=

RISALAH RAPAT

A;.2

MEMO

K;.2

LEMBAR AKTI6ITAS TENAGA AHLI

K;.>

TIME SHEET KONSULTAN LL

K;.?

Ba!1a& )o&

Le$-ar

N

K3.;> Hala$a!

Format Laporan Bulanan Konsultan Supervisi Mk

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