FORMAT ASKEP MATERNITAS.docx

UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA Y OGYAKARTA FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS Jl. Ringroad Barat Daya No.1, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.alma www.almaaata.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM Ruang rawat

: Anggrek

Tanggal pengkajian

: 28 September 2017

Jam pengkajian

: 14.25 pm

Perawat pengkaji

: Miadip Santoso dan Sinayangsih

Pengkajian

A. Identitas 1. Identitas klien Nama

: Ny. D

Umur

: 32 Tahun

Alamat

: Karang Mutihan, Klaten

Status perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Diagnose Medis

: Post SC Presbo Fase late

Tanggal masuk RS

: 27 September 2017

No. RM

: 007031

2. Penanggung jawab Nama

: Tn. S

Umur

: 36 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Karang Mutihan, Klaten

Hubungan dengan klien : Suami

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.







B. Keluhan utama P : pasien megatakan nyeri Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk R : nyeri disekitar perut bawah bekas operasi dan tidak menjalar S : Skala nyeri 6 T : nyeri saat begerak hialng timbul C. Riwayat kesehatan sekarang 1. Alasan klien dirawat : Presbo DP kala I fase late 2. Sejak kapan keluhan dirasakan : sejak tadi pagi sekitar jam 08.35 pagi 3. Faktor pendukung : 4. Faktor pencetus : D. Riwayat penyakit dahulu Tidak ada riwayat penyakit yang lalu, baru kali ini dirawat di rumah sakit E. Riwayat persalinan dan kelahiran saat ini 1. Lamanya persalinan : kurang lebih 50 menit dengan cara SC 2. Posisi fetus : sungsang dengan prsentasi bokong 3. Tipe kelahiran : persalinan secara SC 4. Penggunaan analgesia dan anastesia : menggunakan anastesi spinal 5. Masalah selama persalinan : tidak ada kendala pada saat persalinan F. Riwayat penyakit keluarga 1. Riwayat penyakit menurun/menular Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit keturunan sperti DM, hipertensi, jantung, dan tidak memiliki penyakit menular. 2. Genogram







G. Riwayat ginekologi 1. Menarche

: 13 tahun

2. Siklus

: 5-7 hari, teratur satu bulan satu kali

3. Lamanya

: 5-7 hari

4. Nyeri saad haid

: terjadi nyeri pada saat haid

5. HPHT

:29 Desember 2016

6. HPL

: 27 september 2017

H. Riwayat obstetrik Th

Umur

Persalinan

Jenis

komplikasi

kehailan

ditolong oleh persalinan

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

I. Pemeriksaan fisik ibu Penampilan umum BB/TB

: 150 cm

Tanda vital

: 120/70 mmHg

1. Pemeriksaan cepalo caudal a. Kepala : bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi, jejas dan tidak ada nyeri tekan Tes sensasi wajah b. Mata : simetris kanan dan kiri, pupil isokor, reflek terhadap cahaya baik, sklera tidak ikterik, kunjungtiva tidak anemis.







d. Hidung dan sinus Inspeksi dan palpasi kesejajaran : simetris, tidak terdapat penumpukan scret, tidak ada pengeluaran scret dari lubnag hidung, tidak ada nyeri tekan pada hidung. e. Mulut dan tenggorokan Keadaan mulut klien bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada karies gigi f.

Leher : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesran kelenjar tiroid maupun limfe, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ditemukan hiferpigmentasi

g. Dada : Thoraks dan paru o

Inspeksi thoraks : ekspansi dada maksimal, tidak ada retraksi dinding dada, kontur dada simetris.

o

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, traktil fremitus kanan dan kiri sama

o

Perkusi thoraks : tidak terkaji

o

Auskultasi : suara paru-paru vesikuler

Jantung o

Inspeksi

o

Perkusi

o

Auskultasi :suara jantung lup dup

h. Payudara Tampak simetris putting menonjol, ASI tampak keluar, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tiada ada nyeri tekan. i.

Abdomen Terlihat striae gravidarum, tidak ada lesi, terdapat luka opereasi di abdomen antara pusat dan simpisis dengan panjang ± 12 cm, TFU 2 jari dibawah pusat, kontrasi baik, terdapat nyeri tekan di perut bekas operasi. operasi.

j.

Genetal dan perineal : lokea rubra, berwarna merah, konsistensi cair perineum : keadaan tidak dijahit, kebersihan bersih, tidak ada bejolan, bejolan, terpasang DC

k. Anus dan rektum Tidak ada hemoroid, tidak ada gangguan pada saat BAB l.

Ekstremitas bawah : simetris kanan dan kiri, tidak ada benjolan, tidak ada gangguan







Keadaan psikologis ibu 1. Perasaan ibu saat ini Klien mengatakan sangat senang dengan kelahiran anak pertamanya 2. Penyesuaian ibu terhadap kehadiran bayi a. Reva rubi 1) Taking in.............................................. in.................................................................... ............................................ ............................................. ....................... 2) Taking hold............................................ hold.................................................................. ............................................ ........................................... ..................... 3) Letting go......................................... go............................................................... ............................................ .............................................. ............................ .... b. Bonding attaschment 3. Data bayi saat ini a. Antropometri BB

: ............................................ ..................................................... .........

PB

:...................................... :......................................

LK

: .......................................... .................................................... ..........

LD

: ...................................... ......................................

LLA

: .......................................... ..................................................... ...........

b. Tanda-tanda vital TD

:......................mmHG :......................mmHG

Nadi

:............ x/ menit

Respirasi

:........................ :........................ x/menit

Suhu

: ...............C

4. Pemeriksaan fisik a. Kulit

:.................................................................................................................

b. Abdomen

: .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................. .......................... ...

c. Genetalia

: .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................. .......................... ...

d. Anus

: terdapat lubang anus

5. Refleks a. Sucking

(



)

b. Swallow

(



)

c. Rooting

(



)

d. Moro

(



)

6. Kelainan fisik

: tidak ada kelainan fisik pada bayi ny.D

7. Pengkajian pola sistem a. Pola persepsi dan manajemen manajemen terhadap kesehatan Klien mengatakan selama kehamilan anak pertama ini rutin kontrol ke bidan. Selama







b. Nutrisi dan cairan 

Nutrisi a. Frekuensi makan

:3 x sehari

b. Berat badan/tinggi Badan

: 50 kg dan TB 150 cm

c. BB dalam 1 bulan terakhir

:[ [

- ] Tetap  ]

Meningkat

Alasanya

:.........................................

[

:...................Kg

]

Alasannya d. Jenis makanan

:. nasi

e. Makanan yang disukai

: lauk pauk dan sayuran

f. Makanan pantangan

:.tidak ada

g. Nafsu makan

:[ [

h. Masalah pencernaan



:.........................................

:[

 ]

Alergi : tidak ada

Baik

- ] Kurang, alasannya - ] Mual

[

- ] Muntah

[

- ] Kesulitan Menelan

[

- ] Sariawan

i.

Riwayat operasi/ trauma gastrointestinal :Tidak pernah operesi sebelumnya

j.

Diet rumah sakit

: .TKTP [

 ]

[

- ] ½ Porsi

[

- ] ¼ Porsi

[

- ] tidak habis, alasannya

Habis

Cairan, Elektrolit, dan Asam Basa a. Frekuensi Minum

: 2 liter

b. Turgor kulit

: baik

c. Support IV Line

: Ya / Tidak

konsumsi air/hari: 5 x /Hari

c. Aktivitas dan Latihan 1) Pekerjaan

: ibu rumah tangga

2) Olahraga Rutin

: jarang

Frekuensi :-









4) Terapi

[

- ] Kursi Roda

[

- ] Tongkat

:[

- ] Traksi, di

:[

- ] Gips, di

5) Kemampuan melakukan ROM : Pasif/ Aktif Jenis Kegiatan

0

1

2

Makan dan minum



Toileting : BAB/ BAK



Mandi



Ambulasi / ROM



3

4



Berubah posisi Keterangan :

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

Oksigenasi a. Sesak nafa saat aktivitas

:[

 ]

:[

- ] ya

b. Frekuensi

:-

c. Kapan terjadinya

:-

d. Faktor yang memperberat

:-

e. Faktor yang meringankan

:-

Tidak

d. Tidur dan Itirahat 1) Lama tidur

: 6 jam tidur siang : ya/ tidak : 2 jam

2) Kesulita tidur di RS

: Ya / Tidak







3) Warna

: kuning

4) Ganggan eliminasi bowel

Darah : tidak ada konsistensi: lembek

:[

- ] Konstipasi

:[

- ] Diare

:[

- ] Incontinence bowel

5) Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : mandiri/ tergantung/ ter gantung/ bantuan o

Eliminasi Urin 1) Frekuensi

:......................

penggunaan pencahar : tidak ada

2) Warna

: kuning

Darah: tidak ada konsistensi : cair

3) Gangguan eliminasi bladder : [

4) Riwayat dahulu

5) Penggunaaan Kateter

- ] nyeri saat BAK

:[

- ] burning sensation

:[

- ] Bladder tersa penuh setelah BAK

:[

- ] Incontinence Bladder

:[

- ] penyakit ginjal

:[

- ] batu ginjal

:[

- ] injury/ trauma

: Ya / Tidak

6) Kebutuhan pemenuhan ADL bladder : Mandiri/ Ter gantung/ Bantuan

f. Pola Hubungan dan Komunikasi Klien mengatakan bahwa keluarganya merasa sangat senamg atas kehadiran anggota keluarga yang baru, klien dan keluarga bersyukur atat kelahiran anaknya. g. Koping Keluarga

h. Kognitif dan persepsi 

Sensori, persepsi dan kognitif









i.

Kenyamanan dan nyeri a. Nyeri

: nyeri

b. Paliatif

: pada bekas operasi SC

c. Qualities

: seperti ditusuk tusuk

d. Region

: bagian perut

e. Saverity

: 6

f. Time

: saat bergerak hilang timbul

g. Ambulasi di tempat tidur

: Mandiri/ Tergantung/ Bantuan

Konsep Diri Identitas, gambaran, dan harga diri Identitas diri: klien sebagai wanita dan sebagai seorang ibu, harga diri klien bahwa perasaannya senang keren sudah menjadi ibu dengan dengan 1 orang anak.

j.

Seksual Identitas seksual, menstuasi, kontrasepsi, dll

k. Nilai dan Kepercayaan Klien beragama islam dan tidak t idak pernah lupa dengan sholat 5 waktu, ketika ada masal ah maupum sakit selalu berdoa dan yakin pasti akan sembuh 

Program Terapi Terapi diet TKTP di RS



Obat Injeksi Keterolac

: 30

mg

Ceftriaxon

:1

gr/jam









Hasil pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium LAB : tgl 27-09-2017. Jam 13.09 pm pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Hemoglobin

L

11,3

g/dl

12,0-16,0

Eritrosit

L

3,88

10n/ul

3,50-4,20

Hematokrit

L

35,2

MCHC

L

32,1

H

71,6

Albumin

L

3,3

g/dl

3,5 - 5,0

Globulin

H

3,0

g/dl

2,40 – 3,30 3,30

GDS

H

140,70

n g/d

70,00 – 1140,00 1140,00

L

130,7

mmol/L

136,0 – 145,0 145,0

hematologi

Neutrofil

37,0 – 52,0 52,0 g/dl

33,0 – 37,0 37,0 50 - 70

Kimia klinik

Paket elektrolit Natrium







ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny. D

No. RM

: 007031

Umur

: 32 Tahun

Tgl Masuk RS : 27-09-2017

Alamat

: karang mutihan klaten

Diagnosa Medis :

ANALISA DATA No

Analisa Data

Etiologi

Problem

1

DS: Pasien mengatakan nyeri pada bekas operasi SC seperti ditusuk-tusuk P: Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk R : nyeri nyeri di pada bekas operasi SC di perut bagian bawah dan tidak menjalar S : Skala nyeri 6 T : nyeri saat bergerak hiang timbul

( 00132) Nyeri Akut

Agen Cedera Fisik (prosedur bedah)

DO : Klien tampak menahan nyeri saat bergerak TD : 120/70 mmHg, N : 80x/menit RR : 20x/menit S : 36 oc Terpasang infus RL 20 tpm Injeksi Keterolac 30 mg/8 jam IV 2

DS:

Hambatan mobilitas fisik

Fisik tidak bugar









DO: 1. Terpasang infuse RL 20 tpm dan genetalia terpasang DC 2. Ada luka post operasi SC tertutup perban pada abdomen abdomen bagian bawah







DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ( 00132) Nyeri Akut b/d Agen Cedera Fisik (prosedur bedah) 2. Hambatan mobilitas fisik b/d fisik tidak bugar 3. Resiko infeksi faktor resiko prosedur invasif

FORMAT ASKEP MATERNITAS.docx

Recommend Documents