RENCANA ASUHAN KEPERAWAT KEPERAWATAN AN No.Dx
DATA
RM 02 B
DIAGNOSA KEPERAWATAN, TUJUAN & KRITERIA
INTERVENSI
HASIL
Dx. 1
DATA SUBJEKTIF Klien / keluarga mengatakan : Tidak sadar Episde pingsan € Disreantasi € Ekstermitas terasa ke!as/ kesemutan € "enurunan rentang gerak € DATA DATA #BJEKT IF $adi tidak tera!a %uka sukar sem!u& € Kapiler re(il ) * dtk € +elisa& € Edema € €
Dx.9
+angguan per(usi ,aringan !/d ... "enurunan aliran dara& -ena/arteri € Edema ,aringan Edema sere!ral / &emragi sere!ral € asspasme sere!ral € "em!entukan &ematm € €
Tu,uan : "er(usi ,aringan adekuat Akral tera!a tera!a dingin dingin Kulit/muksa pu'at TD menurun "enurunan kesadaran
DATA SUBJEKTIF Klien / keluarga mengatakan : Bingung / disrientas i € Berkeringat terutama malam &ari € "using rasa !erden2ut € "ingsan karena ker,a €
€ € € € €
€ €
Kreiteria &asil € Tingkat kesadaran nrmal Tidak ada tandatanda peningkatan TIK € TT sta!il € "engisian kapiler !aik € 0uksa arna mera& muda €
€
"enurunan 'ura& ,antung !/d..... +angguan pada (rekuensi / irama ,antung Aliran keluar -entrikel kiri ter&am!at € "eningkatan tekanan atrium dan kngerti -ena € +angguan kntraktilitas mikard € € "enggunaan !at
€
€
+emetaran
€
€ € € €
€ € € € € €
DATA DATA #BJEKT IF Dispnea € € Kelema&an/kalela&an 0enurunn2a nadi peri(er € Kulit dingin/pu'at € "enurunan &aluaran urin €
Dx.*
DATA SUBJEKTIF Klien / keluarga mengatakan : Sulit !ernapas € € Sesak napas saat !erakti-itas/istira&at Sakit tenggrkan / !en,lan € DATA DATA #BJEKT IF Bun2i napas mengi/rnki/mendengkur € $apas pendek pendek dan 'epat € "enggunaan ksigen € 0enggunaan tt !antu pernapasan €
Tu,uan: 'ura& ,antung adekuat Bun2i ,antung murmur +elisa&/ketakutan "eru!a&an EK+
€
Kriteria &asil : Tandatanda -ital dalam !atas € Be!as ge,ala gagal ,antung € aluaran urine adekuat € "enurunan episde dispnea6 angina €
€
Ine(ekti( !ersi&an ,alan napas !/d.... Brnkspasme "eningkatan prduksi sekret € "enurunan energi/kelema&an € "engangkatan gltis € "em!entukan edema €
€
€
Batuk !erda&ak emptisis
€
€
€ € € € € €
Tu,uan: Jalan napas e(ekti( Siansis +elisa&
€ €
Ka,i pen2e!a! ter,adin2a penurunan kesadaran atau peningkatan TIK 3atat status neurlgis 4+3S5 "antau TT "erta&ankan pasien dalam psisi tira& !aring6 'iptakan lingkunngan 2ang n2aman6 !atasi pengun,ung. Tinggikan kepala *78 %akukan palpasi pada tempat perasi untuk mengeta&ui adan2a pem!engkakan. Inspeksi !alutan untuk meli&at pengeluaran drainase. %akukan pengukuran ter&adap drainase pada setiap pertukaran dinas. Tinggikan ekstermitas 2ang sakit dengan tepat %akukan rentang gerak akti( maupun pasi( pada daera& 2ang tidak sakit 3ega& ter,adin2a menge,an saat de(ekasi dan pernapasan 2ang memaksa Kla!rasi dalam pem!erian #9 sesuai indikasi Kla!rasi dalam pemeriksaan la!ratrium sesuai indikasi Kla!rasi dalam pem!erian !at sesuai ad-is dkter
"antau tanda -ital 3atat !un2i ,antung Ka,i kulit ter&adap pu'at dan siansis "antau &aluaran urin6 'atat penurunan &aluaran E-aluasi adan2a udema E-aluasi status mental6 'atat ter,adin2a !ingung6 disrientasi 0emperta&ankan tira& !aring pada psisi n2aman selama episde akut An,urkan keluarga mem!antu klien memenu&i ke!utu&ann2a Tinggikan kaki6 &indari tekanan pada !aa& lutut Kla!rasi dalam !erikan ksigen tam!a&an sesuai ke!utu&an Kla!rasi dalam !eriakan !at sesuai ad-is dkter
Ka,i kepatenan ,alan napas Auskultasi !un2i napas dan (rekuensi napas6 'atat adan2a !un2i napas. Beri psisi 2ang n2aman6 seperti peninggian kepala tempat tidur Bantu/ a,arkan !atuk e(ekti( isap lendir sesuai ke!utu&an An,urkan !an2ak minum minimal *777 ''/ &ari sesuai tleransi ,antung Kla!rasi dalam mem!eri ksigen sesuai indikasi Kla!rasi dalam mem!erikan (isiterapi dada sesuai indikasi Kla!rasi dalam mem!erikan !at sesuai ad-is dkter
Kriteria &asil: Jalan napas paten Bun2i napas !ersi& Batuk e(ekti( € +angguan pertukaran gas !/d .... +angguan suplai #9 € Kerusakan al-eli € € €
Dx.;
DATA SUBJEKTIF Klien / keluarga mengatakan : €
Sesak napas
€ € €
Ka,i (rekuensi6 kedalaman pernapasan6 'atat penggunaan tt aksesri. Aasi tanda -ital dan irama ,antung Aasi tingkat kesadaran/ status mental6 selidiki adan2a peru!a&an
€ € €
Dx. <
Dx. ?
%ema& / lela& Bingung dan gelisa& $apas !er!un2i ada da&ak
€ €
"eru!a&an aliran dara& "engangkatan ,aringan paru
€ € €
DATA #BJEKT IF Siansis € ipksia € 0uka tampak pu'at € Ketidak mampuan mem!uang sekret € € $ilai +DA tak nrmal "eru!a&an tanda -ital € DATA SUBJEKTIF Klien / keluarga mangatakan : Enggan untuk makan € "eru!a&an indra penge'apan € € Diare 0ual / munta& € Ke,ang perut € Kurang tertarik ter&adap makanan € DATA #BJEKT IF Berat !adan menurun € "enurunan lemak su!kutan/massa tt € € Klien tampak kurus $apsu makan menurun € Turgr kulit !uruk € Kulit kering € Bising usus &iperakti( / diare € DATA SUBJEKTIF Klien/ keluarga mengatakan: € "eningkatan &aluaran urin %ema&6 &aus € Urin pekat/ menurun € "enurunan !erat !adan ti!ati!a €
Tu,uan : pertukaran gas adekuat Kriteria &asil : 0enun,ukan per!aikan -entilasi € #ksigenasi ,aringan adekuat dengan +DA dalam rentang € nrmal Be!as ge,ala distres pernapasan € € Berpartisipasi dlam prgram peng!atan sesuai tingkat kemampuan $utrisi kurang dari ke!utu&an tu!u& 4resik5 !/d ......... "em!atasan 'airan dan makanan € "eru!a&an prses a!srpsi nutrisi € Ketidakmampuan men'erna / mengun2a& € 0ual / munta& € "eningkatan la,u meta!lisme € Anreksia €
€
Kriteria &asil : Berat !adan sta!il Be!as dari tanda malnutrisi € 0engidenti(ikasi perilaku 2ang perlu untuk € memperta&ankan !erat !adan tepat
€
€
€
€ € € € €
€
€ € € € € €
Kekurangan -lume 'airan 4resik5 !/d ...... Ke&ilangan 2ang !erle!i&an : munta&6 !erkeringat Status &ipermeta!lisme6 demam € "em!atasan masukan : mual6 anreksia € Diuresis smtik € "erdara&an € €
€ € € € €
€
DATA #BJEKT IF Kulit/mem!ran muksa kering € € Turgr kulit !uruk iptensi € Takikardi € "elam!atan pengisian kapiler € "u'at6 !erkeringat €
Tu,uan : -lume 'airan adekuat
€ €
Kriteria &asil : 0em!ran muksa lem!a! € Turgr kulit !aik € Tandatanda -ital sta!il € "engisian kapiler !aik € € aluaran urin adekuat
€ €
#!ser-asi arna kulit6 mem!ran muksa6 dan kuku6 'atat adan2a siansis peri(er Tinggikan kepala tempat tidur6 !antu pasien untuk memili& psisi 2ang muda& untuk !ernapas "erta&ankan istira&at tidur Kla!rasi dalam pemeriksaan +DA Kla!rasi dalam pem!erian ksigen sesuai indikasi
Ka,i kemampuan untuk mengun2a&6 merasakan dan menelan Ka,i ke!iasaan diet6 masukan makanan saat ini6 'atat dera,at kesulitan makan Auskultasi !ising usus Tim!ang !erat !adan sesuai ke!utu&an =en'anakan diet dengan pasien/ rang terdekat6 !erikan makanan kesukaan pasien !ila memungkinkan. Batasi makanan 2ang dapat men2e!a!kan mual/munta&6 diatensi a!dmen6 laprkan peningkatann n2eri/kram An,urkan makan diet dalam keadaan &angat6 sedikit tapi sering. 3atat pemasukan kalri Berikan peraatan ral teratur Kla!rasi / knsulkan ke a&li gi>i Kla!rasi dalam pemasangan $+T Kla!rasi dalam pem!erian 'airan Intra -ena Kla!rasi dalam pem!erian !at sesuai ad-is dkter
"antau tandatanda -ital Ka,i tanda klinis de&idrasi #!ser-asi perdara&an sekunder "antau masukan dan pengeluaran6 'atat !erat ,enis urin "erta&ankan untuk mem!erikan 'airan paling sedikit 9<77 ml/&ari dalam !atas 2ang dapat ditleransi ,antung Tingkatkan lingkungan 2ang dapat menim!ulkan rasa n2aman6 selimuti pasien dengan selimut tipis "erta&ankan tira& !aring6 men'ega& munta& Kla!rasi dalam mem!erikan 'airan / elektrlit / dara& melalui I sesuai indikasi Kla!rasi dalam pemeriksaan la!ratrium Kla!rasi dalam pem!erian !at sesuai ad-is dkter
SAMBUNG AN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Dx. @
DATA SUBJEKTIF Klien / keluarga mangatakan: %uka lama sem!u& € 0engigil € €
DATA #BJEKT IF
In(eksi 4resik5 !/d ........ Tidak adekuatn2a imunitas "eru!a&an pada sirkulasi € Kadar gluksa tinggi € "rses pen2akit krnis € € 0alnutrisi €
$2eri Demam
RM 02 B € € € € € €
"antau tandatanda -ital6 per&atikan peningkatan su&u %akukan 'u'i tangan 2ang !aik se!elum dan sesuda& tindakan #!ser-asi keadaan luka "erta&ankan peraatan luka aseptik. "erta&ankan !alutan kering. Beri ke!utu&an masukan nutrisi adekuat Berikan peraatan kulit6 perineal dan ral dengan 'ermat
€ € € € € €
Dx.
Se&u tu!u& meningkat %uka tampak !asa& dan ada purulen "emuli&an luka lam!at Urin arna keru& atau !erka!ut %euksit meningkat +luksa dara& meningkat
DATA SUBJEKTIF Klien / keluarga mengatakan : Ketidakmampuan untuk !ergerak sesuai keinginan € Kelu&an n2eri pada gerakan € 0enlak untuk !ergerak €
€ €
Tu,uan : in(eksi tidak ter,adi Kriteria &asil : "emuli&an luka tepat aktu Be!as dari drainase purulen € Tidak ada tandatanda in(eksi € Kadar gluksa dealam !atas nrmal € 0enun,ukana peru!a&an pla &idup untuk meningkatkan € lingkungan 2ang n2aman €
Kerusakan m!ilitas (isik !/d ........ Kerusakan neurmuskuler € Im!ilisasi le& traksi $2eri dan ketidakn2amanan € Ke&ilangan tungkai €
€
€
€
Spasme tt
€ € € €
DATA #BJEKT IF "aralisis € Atrpi tt € Klien tampak di!antu keluarga dalam !erakti-itas € € "enurunan kekuatan tt Kerusakan krdinatr €
Dx.
DATA SUBJEKTIF Klien / keluarga mengatakan : %eti& dan lela& € 0enlak untuk !ergerak € $2eri dada ketika ker,a € DATA #BJEKT IF Kelema&an € %e!i& !an2ak memerlukan istira&at/ tidur € "alpitasi6 takikardi € € Sesak napas dengan ker,a ringan "enurunan kekuatan tt € "eru!a&an EK+ €
D x . 17
D ATA S UB JE KT IF Klien / keluarga mengatakan: Ketidakn2amanan pada area !eda& € Kekakuan le&er € "eru!a&an pada pla tidur € Sakit kepala / !erden2ut € "using €
Tu,uan : m!ilitas (isik meningkat €
Kriteria &asil : 0eningkatkan kekuatan !agian tu!u& 2ang sakit € 0endemnstrasi kan perila ku 2ang memungkinkan € melakukan kem!ali akti-itas € 0emperta&ankan atau meningkatkan kekuatan dan (ungsi !agian tu!u& 2ang sakit
€
Intleransi akti-itas !/d.... Ketidakseim!angan antara suplai ksigen dan ke!utu&an Kelema&an umum € Tira& !aring lama / im!ilisasi € In(lamasi dan degenerasi selsel tt mikard € "em!atasan pengisian ,antung/ kntraksi -entrikel €
€
€
€
€ € € € € €
Tu,uan : tleransi akti-itas meningkat €
Kriteria &asil : "eningkatan akti-itas se&ari&ari € Tanda -ital dalam !atas nrmal selama akti-itas € "enurunan tanda (isilgis intleransi € +angguan rasa n2aman : n2eri !/d ..... Insisi !eda& € € "em!engkakan ,aringan Adan2a selang $asgastrik € Spasme tt € 3edera (isik/,aringan € %uka pada muksa gaster € € "eningkatan tekanan -askuler sere!ral
€
€ € € €
€
€
DATA SUBJEKTI F € €
Klien tampak &ati&ati +elisa&
Amati eritema / 'airan luka Kla!rasi dalam pem!erian !at sesuai ad-is dkter
Tu,uan : n2eri !erkurang/ terkntrl
€ €
Ka,i se'ara teratur (ungsi mtrik Ka,i adan2a udema pada kaki/ tangan. Tinggikan ekstremitas !e!erapa saat. Bantu / lakukan lati&an rm pada semua ekstremitas dan sendi6 pakaila& gerakan perla&an dan lem!ut. "erta&ankan istira&at tira& !aring /duduk ,ika diperlukan U!a& psisi setiap 9 ,am Inspeksi kulit setiap &ari. #!ser-asi adan2a daera& 2ang tertekan dan lakukan peraatan kulit dengan !enar. Beri lingkungan 2ang aman Bantu pasien dalam melakukan akti-itas sesuai ke!utu&an. Kla!rasi dalam pem!erian !at sesuai ad-is dkter
Ka,i kemampuan pasien untuk melakukan akti-itas Ka,i kelemana&an tt dan pen2e!a! kelema&an Aasi TD6 nadi6 pernapasan selama dan sesuda& akti-itas Berikan lingkungan tenang. "erta&ankan tira& !aring !ila diindikasikan U!a& psisi pasien dengan perla&an dan pantau ter&adap pusing Berikan !antuan dalam akti-itas peraatan diri sesuai indikasi +unakan teknik peng&ematan energi6 misaln2a mandi dengan duduk6 duduk untuk malakukan tugas tugas An,urkan pasien untuk meng&entikan akti-itas !ila palpitasi6 n2eri dada6 napas pendek6 kelema&an atau pusing ter,adi. Beri drngan untuk melakukan akti-itas/ peraatan diri !erta&ap ,ika dapat ditleransi.
Ka,i adan2a kelu&an n2eri6 'atat lkasi6 laman2a serangan dan skala. 3atat indikatr nn -er!al dan respn autmatik ter&adap n2eri "erta&ankan tira& !aring selama (ase akut Tinggikan !agian 2ang sakit dengan meninggikan kaki tempat tidur atau menggunakan !antal se'ara peridik A,arkan teknik nn (armaklgis untuk mengatasi n2eri 4seperti :kmpres dingin pada da&i6 teknik napas dalam6 relaksasi6 !uli!uli &angat dll5 ilangkan /minimalkan akti-itas -askntriksi 2ang dapat 6meningkatkan sakit kepala misaln2a menge,an saat BAB6 !atuk pan,ang6 dan mem!ungkuk Berikan tindakan n2aman pi,atan pungggung atau ru!a& psisi Beri lingkungan 2ang n2aman6 !atasi pengun,ung
Ca,a& tampak meringis "eru!a&an tanda -ital Fkus diri men2empit € 0enggaruk kepala € 0eng&indari sinar terang dan keri!utan € € 0engerutkan kening DATA SU BJ EKT IF Klien/ keluarga mengatakan: Badan terasa panas € 0ual € "using € Ke,ang € € €
Dx. 11
Kriteria &asil : 0enun,ukkan rileks 0engungkapkan metde 2ang meng&ilangkan n2eri € Klien dapat istira&at/ tidur dengan tepat €
€
€
ipertermi !/d ...... De&idrasi € "en2akit atau truma € 0enurun kemampun untuk !erkeringat € Ke'epatan meta!lisme meningkat € € Terpa,an pada lingkungan 2ang panas
€
€ € € € € € €
DATA #BJEKT IF Kulit memera& € Takikardi € Su&u tu!u& meningkat € Frekuensi napas menigkat € Kulit &angat !ila disentu& €
Dx. 19
DATA SU BJ EKT IF Klien/ keluarga mengatakan : Tidak mengerti tentang pen2akit dan peng!atan € Tidak mengata&ui diet dan prgram akti-itas € Tidak mengeta&ui peraatan di ruma& €
Tu,uan : keseim!angan diantara prduksi panas
€
Kriteria &asil : Su&u tu!u& dalam !atas nrmal € € $aadi dan pernapasan nrmal "eru!a&an arna kulit tidak ada € Keleti&an tidak tampak € Kurang pengeta&uan !/d ..... Kurang pema,anan in(rmasi Kurang mengingat/ keter!atasan kgniti( € Kesala&an interprestasi in(rmasi € €
€
€ € € € €
Tu,uan : pengeta&uan meningkat DATA #BJEKT IF 0eminta in(rmasi € € "ern2ataan masala& "ern2ataan sala& knsepsi € Ketidakakuratan mengikuti instruksi €
€
€ €
Kriteria &asil : Berpartisipasi dalam prses !ela,ar € 0engungkapkan pema&aman tentang kndisi6 aturan € peng!atan6 ptensial kmplikasi 0elakukan prsedur 2ang diperlukan dengan !enar €
€
Berikan 'airan6 makanan lunak6 peraatan mulut 2ang teratur !ila ter,adi perdara&an &idung atau kmpres &idung untuk meng&entikan perdara&an. Kla!rasi dalam pem!erian analgetik sesuai ad-is dkter
"antau akti-itas ke,ang "antau &idrasi 4turgr kulit6 kelem!a!an mem!ran muksa5 "antau su&u minimal setiap dua ,am6 sesuai dengan ke!utu&an "antau TD6 $adi dan pernapasan A,arkan pasien/ keluarga dalam mengukur su&u unuk men'ega& dan mengenali se'ara dini &ipertermi %epaskan pakaian 2ang !erla!i&an dan tutupi pasien dengan &an2a selem!ar pakaian +unakan kmpres &angat pada aksila6 kening6 le&er dan lipat pa&a An,urkan asupan 'airan ral +unakan kipas 2ang !erputar diruangan pasien Kla!rasi dalam pem!erian !at antipiretik
E-aluasi kemampuan dan kesiapan untuk !ela,ar dari pasien dan keluarga Identi(ikasi sum!ersum!er 2ang !erada di mas2arakat Berikan kem!ali in(rmasi 2ang !er&u!ungan dengan pen2akit Berikan penguatan ter&adap peng!atan 2ang di!erikan sekarang Diskusikan dengan pasien dan rang terdekat perkem!angan dari ge,ala An,urkan dalam tindakan pen'ega&an6 !ila diperlukan Berikan in(rmasi -er!al dan tertulis tentang !at6 tu,uan6 e(ek samping6 dsis dan ,adal pem!erian Bantu mem!uat ren'ana memenu&i ke!utu&an indi-idu setela& pulang.
