RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA BANDAR LAMPUNG
RM/ / / /2017
PENGKAJIAN KEPERAWATAN & MEDIS GAWAT DARURAT
NOMOR REKAM MEDIS
Nama : Tgl Lahir : NAMA Ayah/Ibu : Suami/Istri : Pekerjaan/Jabatan Pangkat/ Golongan Kesatuan Alamat Kesatuan Alamat Keluarga Tanggal Masuk Prosedur Masuk Cara masuk
Umur : Suku Bangsa:
: : : : : : : :
No Telp/HP:
Non
Rujukan
Jalan
Kursi
Rujukan Tanpa Bantuan Jalan Dengan Bantuan:
Penyebab cedera/ keracunan Kecelakaan Lalu Lintas (KLL) Kecelakaan Lainnya
Tidak
: Roda
Tempat
: :
Tanggal Kejadian : Tiba di RS Tanggal : Status Alergi : Tidak ada alergi
Gangguan perilaku:
Jenis Kelamin : L / P Agama:
Tidur Dorong
X
Pukul : Pukul : Ya, Sebutkan:
Terganggu
Ada
Tempat Kejadian: Diperiksa Pukul :
Gangguan
Tidak
Membahayakan Membahayakan orang lain
TRIASE
SKALA TRIASE
KETERANGAN
RESPON TIME
SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 SKALA 4 SKALA 5
Resusitasi Emergency/Gawat Darurat Urgent/ Darurat Semi Darurat Tidak Darurat
Segera 10 Menit 30 Menit 60 Menit 120 Menit
Pengkajian Keperawatan: Keluhan Utama
:
Keluhan Tambahan (RPS/RPD)
:
Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Pasien Kesadaran Tanda Vital
: : E: : : Tensi Darah : BB : :
Tinggi Badan
V: mm/HG kg
M: Nadi : SpO2
x/mnt
Suhu :
° C Nafas :
x/mnt
:
ASESMEN AWAL NYERI Intensitas Intensitas Nyeri “WONG BAKER FACES PAIN RATING SCALE” Dan NUMERIK RATING SCALE (NRS) Untuk Anak ≥ 6 Tahun Dan Dewasa Deskripsi: (P) Faktor pencetus: (Q) Qualitas : Tumpul
Tajam
Panas
(R) Lokasi : Menjalar: Tidak Nyeri
Nyeri ringan
Nyeri sedang
nyeri Berat
Tidak
Ya,
(S) Skala Nyeri: Frekwensi:
Jarang Terus
(T) Lamanya nyeri:
Hilang
Menerus
Timbul
Skala FLACC ( untuk anak ≤ 6 tahun) KRITERIA
SKOR
Wajah
Kaki Aktivitas
Tangis
Consolability
0 Tidak ada ekpresi tertentu atau senyum
1 Sekali menangis atau mengerutkan kening,menarik diri,tidak tertarik
Posisi normal atau santai Berbaring tenang,posisi normal,bergerak dengan mudah Tidak ada teriakan (terjaga atau tertidur)
Cemas,gelisah,tegang Menggeliat,mondarmandir,tegang
Mengerang atau merintih sesekali mengeluh Sesekali diyakinkan dengan sentuhan,pelukan atau diajak berbicara,dialihkan
Puas/senang,santai
2 Sering sampai konstan mengerutkan kening,rahang terkatup,dagu gemetaran Menendang atau menarik kaki Melengkung,kaku,atau menyentak
Nilai
Menangis terus,teriak atau isak tangis,sering mengeluh Sulit untuk dihibur atau dibuat nyaman
Nilai : 0 = tidak nyeri, 1-3 = nyeri ringan, 4-6 = nyeri sedang, 7-10 = nyeri berat sekali
Asesmen awal resiko jatuh Asesmen awal resiko jatuh pada anak (HUMPTY DUMPTY) Parameter Usia
Kriteria ≤ 7 Tahun
Nilai
7- 13 Tahun ≥ 13 Tahun Jenis Kelamin
Laki-Laki
Diagnosa
Diagnosis Neurologis
Perempuan Gangguan Oksigenasi Diagnosa Lainnya
Gangguan Kognitif
Tidak Menyadari Keterbatasan Dirinya Lupa Akan Keterbatasannya Orientasi Baik Terhadap Diri Sendiri
Faktor Lingkungan
Riwayat Jatuh/ Bayi Diletakan Di TT Dewasa Pasien Menggunakan Alat Bantu/ Bayi Diletakan Di TT Bayi Pasien Diletakan Di TT Area Diluar Rumah Sakit
PembedaHan/ Sedasi /Anastesi Penggunaan MedikamenTosa
Asesmen Awal Resiko Jatuh Pada Dewasa (MORSE FALL SCALE)
Dalam 24 Jam Dalam 48 Jam ≥48 Jam Tidak Ada Pembedahan/Sedasi/Anastesi Penggunaan Multiple: Sedatif, Obat Hiptonis, Barbitur, Fenotiazin, Antidepresan, Pencahar, Diuretik, Narkose Penggunaan Salah Satu Obat Di Atas Penggunaan Medikasi Lainnya/ Tidak Ada Medikasi
Skor
3 2 1 2 1 3 2 1 3 2 1 4
7-11= Resiko Jatuh Rendah
Kriteria
Riwayat Jatuh Diagnosa > 2
Ya Tidak Ada Ya Tidak Kursi Roda Tongkat Tanpa Alat Ya Tidak Terganggu Lemah
Alat Bantu Jalan Pemakaian Infus Cara Berjalan
3
Nilai
Normal
Hamil
G:
P:
Jika resiko jatuh sedang dan tinggi: Intervensi Pencegahan Pasien Jatuh (Pasang Gelang Warna Kuning) Pasang Pagar Pengaman Dan Kunci Roda Tempat Tidur Edukasi Pencegahan Resiko Jatuh
2 1
HPHT:
Riwayat Asupan Gizi
Status Awal Nutrisi
Makan/Minum Baik
Tampak Kurus
Makan/Minum Kurang
Tampak Ideal
Status Fungsional: Aktivitas sehari-hari
0
3
Skor ≥12= Resiko Jatuh Tinggi
A:
25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10
Status Lupa Mental Orientasi Baik 0-24 resiko rendah 25-44 resiko jatuh sedang ≥ 45 resiko jatuh tinggi
Status kehamilan Tidak Hamil
Skor
2 1 3 2 1
Jumlah skor: Skor
Parameter
Mandiri
UK:
Dengan
Bantuan
15 0 Jumlah skor
RM01/1B/II/2016
Pengkajian medis: Subjektif:
Objektif
Kelainan
Kepala
Normal
Leher
Normal
Thorax
Normal
Abdomen
Normal
Pelvis
Normal
Ekstremitas
Normal
Pemeriksaan Penunjang :
EKG
:
Radiologi
:
Laboratorium :
Diagnosa Kerja : Diagnosa Banding: Planning: Terapy / Program / Konsultasi:
1. Kesimpulan setelah pengobatan T/D :
Nafas
:
Kesadaran:
Nadi:
Suhu
:
GCS:
E=
M=
Terapi / tindakan yang sudah di berikan: Pukul Nama Obat/Tindakan
V=
Dosis/Rute
Tanda tangan
2. Kondisi Pasien Pulang Stabil Tidak Stabil 3. Tindak lanjut Tanggal: Pulang Kontrol Ke Poliklinik Dirujuk Ke: Permintaan Pasien Pemeriksaan/Tindakan Atas Dasar: Tempat Penuh Lebih Lanjut Meninggal Di Luar IGD /IGD Jam: Di Bawa Pulang Keluarga Dikirim Sementara Ke Kamar Jenazah Rawat Inap Di Ruangan: Indikasi Rawat Inap: 4. Kondisi Pasien Saat Pindah / Pulang Dari IGD Pukul: T/D :
Nafas
:
Kesadaran:
Nadi:
Suhu
:
GCS:
Perawat IGD
Perawat Ruangan Yang Menerima
SpO2: E=
M=
V=
B.Lampung, Dokter Jaga IGD,
%
