3. Form Triase & Asesmen IGD

Jl. Imam Bonjol N0.07 Cikarang Barat – – Bekasi Telp. : (021) 89116527, Fax. : (021) 89116528

I.

NO. MR Nama Tgl. Lahir Jenis Kelamin

TRIASE & PENGKAJIAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

: : ………………………………………………………………. : ………………………………………………………………. : ……………………………………………………………….

Pentunjuk: Beritanda (√) Pada kolom yang Anda anggap ses uai dengan kondisi pasien Tanggal : Pukul :

I. TRIASE DIISI OLEH DOKTER Keluhan Utama Tanda – Tanda –tanda tanda vital

GCS : E : ____ V : ____ M : ____ TD : ______ / ______ mmHg Pernafasan : x/mnt Tidak

Status Alergi GangguanPerilaku

Pupil : ____ mm/ ____ m Reflex cahaya : ____ / ____ Nadi : ____ x/menit reguler / irreguler Suhu :____OC SpO2: % Akral : Ya, sebutkan :

Tidak terganggu

Ada, gangguan :

Tidak membahayakan Membahayakan diri sendiri / orang lain Bilaada, lakukan Pengkajian Restrain (RM/009/010)

SkalaNyeri INTESITAS NYERI “WONG BAKER FACES PAIN RATING SCALE” DAN “NUMERIC RATING SCALE” (NRS) UNTUK ANAK ≥ 6 TAHUN DAN DEWASA

1.

2.

Skala FLACC UntukAnak< 6 tahun Pengkajian Wajah Kaki Aktifitas Menangis Bersuara

Skala : 0 1 – 3

0

1

Tersenyum /tidak ada ekspersi khusus Gerakan normal/ relaksasi Tidur, posisi normal, mudah bergerak Tidak menangis (bangun/tidur) Bersuara normal/ tenang

Terkadang meringis / Menarik diri Tidak tenang / tegang Gerakan menggeliat, berguling, kaku Mengerang/ merengek-rengek Tenang bila dipeluk, digendong atau diajak bicara TOTAL SKOR :

2 Sering menggetarkan dagu dan mengatupkan rahang Kaki dibuat menendang / menarik diri Melengkungkan pungggung / kaku / menghentak Menangis terus-menerus, terhisak, menjerit Sulit untuk menenangkan

= Nyaman = KurangNyaman SKALA TRIASE SKALA 1/ MERAH SKALA 2 / KUNING SKALA 3 / HIJAU SKALA 4 / HITAM

NILAI

4 – 6 7 – 10 KETERANGAN Resusitasi Emergency / GawatDarurat Urgent / Darurat TidakDarurat

= NyeriSedang = NyeriBerat RESPON TIME Segera 10 menit 30 menit 120 menit

___________________ ____________________ _ Nama / TandaTanganDokter TandaTanganDokter No.Form : 157/MR/II/17 Hal : 1dari 4 Revisi : 00

Jl. Imam Bonjol N0.07 Cikarang Barat – Bekasi Telp. : (021) 89116527, Fax. : (021) 89116528

II. PENGKAJIAN KEPERAWATAN (DIISI OLEH PERAWAT ) 1.

Informasi didapat dari

2.

Cara Masuk

3.

Asal Masuk

Riwayat Penyakit Sekarang Berat Badan …………Kg

Tinggi Badan ………….Cm

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Pengobatan Sebelumnya

Auto-anemnesa Hetero-anamnesa Jalan tanpa bantuan Jalan dengan bantuan : Non Rujukan

NO. MR Nama Tgl. Lahir JenisKelamin Nama : Kursi Roda

: : …………………………………………………… : ………………………………………………….. : ………………………………………………….. Hubungan : Tempat tidur dorong

Rujukan :

_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

Pengkajian Nyeri 1. Skala nyeri : ……………………………….. 2. Frekuensi nyeri : Jarang Hilang timbul Terus-menerus 3. Lama nyeri : ………………………………………………….. 4. Menjalar : Tidak Ya, ke …………………………………………………………………………………………………… 5. Kualitasnyeri : Nyeritumpul Nyeritajam Panas / terbakar 6. Faktor – factor pemicu / yang memperberat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 7. Faktor – faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri : ………………………………………………………………………………………………………………………. Pengkajian fungsi : Aktivitas sehari-hari Mandiri Dengan bantuan PengkajianResiko PasienJatuh Apakah pernah jatuhd alam 3 bulan terakhir ? Ya Tidak Apakah menggunakan alat bantu? (Alat bantu jalan, tongkat, dll) Ya Tidak Apakah ada kesulitan berjalan ? Ya Tidak   

Apabila salah satu jawaban adalah“Ya”, maka lakukan Intervensi Pasien Resiko Jatuh dibawah ini : 1. Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur 2. EdukasiPencegahanPasienResikoJatuh 3. Pasang sign clip Fall Risk pada Gelang Identitas Pasien ( Untuk Pasien Rawat Inap) Pengkajian Resiko Dekubitus Apakah pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan bantuan ? Ya Apakah ada inkontinensia uri atau alvi? Ya Apakah ada riwayat decubitus atau luka dekubitus ? Ya Apakah pasien diatas 65 tahun ? Ya Khusus anak Apakah extremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan? Ya Apabila salah satuj awaban adalah”Ya”, maka lakukan edukasi pencegahan dekubitus Status Kehamilan Tidak hamil Hamil, Gravida : ………………………… Para : ……………………………… Abortus : …………………………………… 

Tidak Tidak Tidak Tidak



Tidak

  

HPHT : …………………………………….

No.Form : 157/MR/II/17 Hal : 1dari 4 Revisi : 00


III.

PENGKAJIAN MEDIS

NO. MR Nama Tgl. Lahir JenisKelamin

: : ………………………………………………….. : ………………………………………………….. : …………………………………………………..

Pemeriksaan Dokter, Pukul :

Subjective : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………

Objective : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… KodeGambar A : Abrasi C : Combustio VA : Vulnus Appertum D : Deformitas

U H L N

: Ulkus : Hematoma : Lain-lain (beriketerangan) : Nyeri

PemeriksaanPenunjang : EKG : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Radiologi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Laboratorium: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Assessment : DiagnosaKerja Diagnosa Banding

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Planning : Penatalaksanaan / Pengobatan / RencanaTindakan / Konsultasi ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

___________________ Nama / TandaTanganDokter



IV. MASALAH KEPERAWATAN DAN

EVALUASI

NO. MR Nama Tgl. Lahir JenisKelamin

: : …………………………………………………… : …………………………………………………… : ……………………………………………………

Penurunan kesadaran Ketidakefektifan / bersihan jalan nafas Sesak Nyeri Gangguan hemodinamik Gangguan Integritas Kulit Gangguan Keseimbangan cairan dan elektrolit Peningkatan Suhu Tubuh Lain-lain :

V.

PEMBERIAN OBAT / INFUS Pukul Nama Obat / Infus

Dosis

Rute

Diperiksa oleh

Diberikan oleh

VI.

TINDAKAN Pukul

Tindakan

Nama&TandaTangan

VII.

KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI IGD Pukul : …………………… Tanda-tanda Vital GCS : E : ……… V : ……….. M : ……….. TD : ………………………………/……………………mmHg Nadi : ………..x/menit regular / irregular Suhu : …………………………………………….. OC Pernafasan : ……………………. x/menit SpO2 : …………………………………………….. % Masuk rumah sakit, diruang : Petugas yang menerima ; Tindakan lanjutan di : Kamar operasi Kama rBersalin HD Cath-Lab OPD Spesialis Dirujuk ke RumahSakit : Dipulangkan, Pukul : Meninggal, pukul : Transportasi pulang : Kendaraan pribadi Ambulan Kendaraan Jenazah Pendidikan kesehatan pasien pulang : Makan / minum obat teratur Jaga kerbersihan luka Diet : Lain-lain : Nama / TandaTangan Dokter :

Nama / TandaTangan Perawat

VIII.

FOLLOW UP Tidak Ya, tanggal : …………………………………………………………………………… Hasil : ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nama / TandaTangan Perawat :




3. Form Triase & Asesmen IGD

Recommend Documents