Form Triase IGD

IDENTITAS PASIEN

RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak Jalan Monisa No 1Desa Lhok Dalam Peureulak

No RM

LEMBAR TRIASE PASIEN IGD  Nama Pasien Tanggal Lahir Jenis Kelamin Tanggal/jam

: ............................................... ................................................................... .................... : ............................................. ................................................................... ........................ : ...................................... ............................................................ .............................. ........ : ............................................ .................................................................. ........................

INDIKATOR

HIJAU

KUNING

MERAH

A= Airway(jalan  Napas Lihat dan dengarkan suara napas

Bebas/Tidak ada sumbatan

Bebas/Tidak ada sumbatan

Ada sumbatan/ suara napas tambahan

RR<20

RR>20

RR>30

Nadi<100

Nadi 100200

 Nadi>200

CRT <2 detik GCS 15

CRT>2 detik GCS 13-15

CRT>2 detik

Nyeri Ringan SESUAI ANTRIAN

Nyeri Sedang MASUK IGD, PRIORITAS 2

 Nyeri Berat

B=Breathing (pernapasan) Hitung RR C= Circulation (Sirkulasi) Hitung Nadi Hitung CRT

GCS <13

D=Disability (kesadaran)  Nilai Kesadaran Kesadaran Skala Nyeri KEPUTUSAN

MASUK IGD, PRIORITAS 1

Perawat Triase

(.............................................)