Lembar Form Ugd

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN DINAS KESEHATAN PAMEKASAN UPTD PUSKESMAS LARANGAN JL. RAYA LARANGAN KM 8 ☎

087816057755 LARANGAN LARANGAN 69383

LEMBAR OBSERVASI UGD

I. IDEN IDENTI TIT TAS PASIEN SIEN  NAMA : UMUR

:

ALAMAT

:

No. RM : . L/P

TANGGAL/JAM TANGGAL/JAM :

TRAUMA  NON TRAUMA TRAUMA

GCS

: EYE =

VERBAL =

MOTORIK =

TRIASE II. II. KELUHAN KELUHAN UTAM UTAMA A : III. RIWAY RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

IV. RIWAY RIWAYAT PENYAKIT DAHULU/ DAHULU / RIWAY RIWAYAT ALERGI :

V.

PEMER EMERIIKSAA KSAAN N FISI FISIK  K  VITAL SIGN

TD =

S

=

 N =

RR =

BB =

AIRWAY   Beb! S"#b$% P&$'( S"#b$% To$( To$( BREATHING Ve!')"(e& Ve!')"(e& / No&#( W*ee+'%,/ Ro%-*' Re$&)!' o$o$    Se!)  I&# %! $e&$"&/$') $e&$"&/$') $e&$"&  CIRCULATION   S'%o!'! CRT 0 1 e$')  CRT 2 1 e$')  N' $e&$"&/ $') $e&$"&  DISABILITY Co#3o! #e%$'!   A3$'! So#%o(e% De('&'"# Ko# T% )e*'"3% 4 5 6 E7POSURE   F&)$"& P& P&e!e/ *e#' 3&e!e P& P(e,'/ *e#' 3(e,'   Deo&#'$! Ee#

DIAGNOSA

TERAPI

TINDAK LANJUT

R/

P"(%, R8$ I%3  

R"9")  R"#* D")

PETUGAS PIKET :