FORMULIR TRIASE IGD

FORMULIR TRIASE IGD

No. RM Nama Tanggal Lahir Nama Ibu Kandung

o o o

Cara Datang

: : : :

LABEL TRIASE

o

Sendiri Ambulanec

Jam :

Diantar Polisi

Alamat Pasien : Umur :

DOA

Tanda Kehidupan (-) Tidak Ada Denyut Nadi RC (-/-) EKG Flat Jam DOA

Keluhan Utama :

o o o

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tanda Vital

PEMERIKSAAN

Keadaan umum Suhu ®C Frek Nadi PERNAFASAN

o o o

Non Trauma Obstetri KUNING

HIJAU

PATEN

PATEN

Distres nafas ringan

Frek nafas normal

Ganugguan Henodialik ringan –sedang

Nadi Kuat

DistreSs napas berat

Henti Jantung

SIRKULASI

Trauma

PARSIAL OBSIMETRI

Henti Nafas

Frek Nafas x/mnt Tekanan Darah mmgh BB kg Imunisasi Ya Tida Riwayat Alergi

MERAH OBSIMETRI

JALAN NAFAS

x/mnt

Tanggal Datang:

Asal Rujukan

Gangguan Hemodialik berat

Frek Nadi Normal TD Normal

Perdarahan Tak Terkontrol

Makanan Obat

Lain Status Psikologi - Marah - Takut - Cemas - Depresi -

Gelisah Cenderung bunuh Diri Tidak Ada Masalah Lain-lain

KESADARAN

GCS <9

Ringan 0-3 Sedang 4-6 Berat 7-10 Akut/Kronik Lokasi : Durasi : Resiko Jatuh : Resiko Tinggi DOKTER TRIASE

Resiko Rendah

Tidak Resiko PERAWAT TRIASE

SERAH TERIMA TRIASE KE DR JAGA

GCS 9-14

GCS 15

Resusitasi

Medikal

Anak

Surgikal

Obgin