RSUD H. DAMANHURI Jl. Murakata No.04 Barabai Barabai Kab. Hulu Sungai Tengah
RM 4.1
NO RM NAMA T!" "AHIR
TRIASE
(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
DATA IDENTITAS PASIEN (SESUAI KTP) J&NIS K&"AMIN " $ # A!AMA SUKU BAN!SA #&NDIDIKAN
NO KT# KT#$S $SIM IM A"AMAT RT$R% K&". K&".$D $D&S &SA A K&'. KOTA$ OTA$KA KAB. B. Statu( #erka)inan
Jeni( #e*ba+aran
#eker,aan
Kontak A)al #a(ien Ta Tanggal #ukul 'ara Ma(uk Jalan Bran-ar Kur(i Ro-a Digen-ong Su-a Su-ah h Ter/a( /a(ang ang 'ara Ke-atangan Datang Sen-iri #oli(i Ru,ukan -ari .. Di,e*/ut oleh . Ken-araan A*bulane .. I-entita( #engantar Na*a No Tel/ Ka(u( Trau*a Non Trau*a Ke,a-ian Tanggal /ukul. MEKANISME TRAUMA K"" Tunggal Te*/at ke,a-ian .Tanggal ke,a-ian #ukul.. #ukul.. K"" . .1( 1( Te*/at e*/at ke,a ke,a-ia -ian n .T .Tan angga ggall ke,ake,a-ia ian n #ukul.. #ukul.. Jatuh -ari ketinggian2 ketinggian2 Jela(kan "uka bakar2 Jela(kan Trau*a Trau*a "i(trik2 "i(trik2 Jela(kan Jela(kan Trau*a Trau*a 3at ki*ia2Jela(kan ki*ia2Jela(kan Trau*a Trau*a lainn+a lainn+a ..I'D50 ..I'D50 .. KELUHAN UTAMA
LEVEL TRIASE (PATIENT’S ACUITY CATEGORIZATION SCALE / PACS) PACS 1
PACS 2
PACS 3
PACS 4
TANDA VITAL !'S & .. 6 . M .
K&SADARAN Tekanan Tekanan Darah Darah Na-i STATUS A"&R!I !AN!!UAN #&RI"AKU
**Hg
Sa-ar #enuh 8$*enit Ti-ak
#u/il .. **$ . **$ Re(/on Suara #erna9a(an 8$*enit Te*/eratur
Re7e8 'aha+a $ .
Re(/on N+eri Satura(i O :
o
'
N+eri
Ti-ak Re(/on ;
Ti-ak terganggu A-a gangguan gangguan Ti-ak *e*baha+ak *e*baha+akan an Me*baha+akan -iri (en-iri $ orang lain Bila a-a2 lakukan #engka,ian$A(e((*ent Re(train = RM 5>.4 ? ANTROPOMETRI
RSUD H. DAMANHURI Jl. Murakata No.04 Barabai Kab. Hulu Sungai Tengah Berat Ba-an
Tinggi Ba-an "ingkar Ke/ala "ingk."engan Ata( WORTHING PHYSIOLOGICAL SCORING SYSTEM (WPSS)
TANDA VITAL K&SADARAN T&KANAN DARAH SISTO"IK NADI R&S#IRASI
SKOR
SKOR 1
SKOR 2
SKOR 3
Sa-ar #enuh
Selain (a-ar /enuh
@ 500
>>
505
@ 50:
5>
:0:5
T&M#&RATUR
@ C.C
SUTURASI O:
>E500
TOTAL
@ :: C.
>4>C
>:>
@C
>:
:4
05 #&TU!AS TRIAS&
RESPON TIME
KEPUTUSAN #ukul
Ruang Re(u(ita(i
Segera =0 *enit?
Ruang Non Re(u(ita(i
50 *enit
Klinik U*u* :4 Ja*
0 *enit E0
= ? Tan-a tangan -an na*a lengka/
DOA (D!"#$ O% A&&'")
RM 4.2 NO RM NAMA T!" "AHIR
ASESSMEN IGD
(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
P!%*+",'"% P!&"-"# / N&! A!0!%# A. Data Sub+ekti9 $ Sub+ekti9 Data Auto Ana*ne(a Allo Ana*ne(e
Ri)a+at Alergi $ Hi(tori o9 Allerg+ .
Ti-ak a-a
A-a 2
No Ri)a+at #en+akit Dulu $ #a(t Di(ea(e Hi(tor+
B. Data Ob+ekti9 $ Ob,eti1e Data Kea-aan U*u* Buruk
Yes
Baik
Se-ang
Good Nilai N+eri $ #ain Sore
0
5
Tekanan Darah **Hg Blood Pressure #erna9a(an $ 8$*nt Respiration
Fair
Bad
= Ti-ak a-a n+eri $ No /ain F N+eri (angat berat$ /ain9ull ?
:
4
C
E
G
Na-i $ Suhu $ o 8$*nt ' Pulse Temperature Berat Ba-an $ Satura(i O : $ kg ; Weight Saturation P!0!&'+""% D+#!& / D+#!& A!0!%# Tanggal $ Date Na*a Dokter Tan-a Tangan Ja* $ Ti*e Doctor Name Sign A. Ana*ne(a $ Ana*ne(i(
>
50
RSUD H. DAMANHURI Jl. Murakata No.04 Barabai Kab. Hulu Sungai Tengah B. Data Ob,ekti9 $ Ob,eti1e Data !'S & 6 . M . Nor*al
Jika ti-ak nor*al2 Jela(kan
Ke/ala Mata Mulut "eher Da-a #erut Alat !erak Anu( !enetalia '. Diagno(a Ker,a D. Diagno(a Ban-ing &. Tin-akan #engobatan
. Tin-ak "an,ut Meninggal !. Kon-i(i #ulang
#ulang
Ra)at Ina/
#ulang #ak(a Tanggal Ja*
Ru,uk
