PT.TEMBAKAU DELI MEDICA RUMAH SAKIT UMUM dr G. L TOBING
PT.TEMBAKAU DELI MEDICA RSU.dr G.L Tobing
RM.......
NRM Nama Tanggal la lahir Alamat
: : : :
Status
:
(Mohon diisi atau ditempelkan barcode barcode )
TRIASE Cara datang
:
Sendiri Ambulan
Diantar Keluarga Rujukan :
Alat bantu
:
alan kaki
!rankard
Kasus
:
Non trauma
Trauma
Kebidanan
:
G
Diantar Polisi Kursi roda
Tanggal Datang am
Tongkat " #alker
: P
A
$amil
:
Minggu
Resiko jatuh Tidak
:
Keluhn U!"
Sumbatan
#ln N$%
: :
!ebas
!ebas
Perna&asan
An'aman Sumbatan Normal
Na&as *+,-"mnt)
Na&as / 0 1 -"mnt)
Na&as 31-"mnt)
#he4ing " Meng5i
$enti Na&as
Na&as+,02-"mnt)
$enti antung
Sir&ul%i
("mnt
:
$enti Na&as
Pern$%n
%a
Nadi 6emah
Nadi Kuat
Nadi Kuat
Nadi */,-"mnt)
Nadi +,+ 0 +, -"mnt)
Nadi 3+,-"mnt)
Nadi /+ 0 /-"mnt)
Nadi ("mnt
:
$enti antung
Tekanan darah
7K8 asistol
:
mm$8
Nadi 9, 0 +,, -"mnt) Suhu
Akral dingin
Akral hangat
Akral hangat
CRT 3 detik
CRT * detik
CRT * detik
Neri dada
Skala N=eri > 2
Skala N=eri ? 1
:
;C
Saturasi o
Sistol 3+9, mm$g
:
@
Diastol 3+,,mm$g 8CS * +
Ke%drn
8CS 3 +
8CS +/
Kejang
8CS 1
7=e
RC 0"0)
erbal
8elisah
K!egori N=eri Pengkajian n=eri
Skala N=eri Pen=ebab Rasa N=eri N=eri menjalar menjalar 6ama n=eri Sebera&a sering
MERAH
KUNING
HI#AU
R7SBS
BR87NT
NN BR87NT
Tidak
Metoda
Motorik
%a
P7N<6A
Numeric Rating Rating Scale
Wong-Baker FA!S
om"ort Scale
F#A
Sulit dinilai Sulit dinilai Se&erti terbakar Sulit dinilai * 1 bulan akut) * 1, menit
Trauma tajam Se&erti tertim&a !erden=ut Tidak 3 1 bulan kronik) 3 1, menit +0 am
N$PS
Tidak N=eri
HITAM
GCS
!ila =a lanjutkan ke &engkajian &engkajian n=eri
N=eri Ringan Ringan N=eri Sedang
N=eri !erat
: Trauma tum&ul Se&erti tertusuk
Nama %a 102 am
P7N8KA
Anamnase
Auto Anamnase
Tekanan
Tidak ada kelainan Sakit Ke&ala Pusing !ingung Normal Miosis Medriasis
Psikososial Nutrisi
Tidak ada keluhan Tidak ada ada masalah !!
Aktual
P7TB8AS TR
Muntah Anisokor Menurun S&asme tot
Ke'emasan Marah 6a 6ain0lain %Bila ada masalah lan&utkan pengukuran $M' Ada T!
Aktual
ParaE
Perkiraan
Kg
Perkiraan
+
MASA6A$ K7P7RA#ATAN Resiko sumbatan jalan na&as !ersihan jalan na&as tidak eEektiE Pola na&as tidak eEektiE 8angguan &ertukaran gas 8anguan sirkulasi Risiko &erdarahan Resiko s=ak hi&oHolemik $i&erHolemik S=ok hi&oHolemik PerEusi &eriEer tidak eEektiE Penurunan 'urah jantung Resiko gangguan keseimbangan 'airan Kekurangan 'airan 8angguan &erEusi jaringan serebral Risiko &erEusi serebral tidak eEektiE N=eri akut 8angguan integritas kulitI tulang) Risiko jatuh"risiko 'edera Ke'emasan
Cm
Kg"M
R7NCANA K7P7RA#ATAN Atur &osisi n=aman Tinggikan ke&ala !uka jalan na&as $ead tilt"'hin liEt aF trust !ersihkan jalan na&as Ginger sFa& Su'tion $entikan &erdarahan !alut tekan !ersihkan luka !alut bidai Anjurkan minum ban=ak Atur &osisi s=ok Ajarkan teknik relaksasi Kom&res Pasang bed &lang 6onggarkan &akaian 6ain0lain Kolaborasi
N=eri kronik
P7RA#AT NAMA
PARAG
am P7N8KA
Keluhan utama a
Keluhan tambahan RiFa=at &en=akit RiFa=at obat0obatan
Tidak Ada 6ain0lain Nama obat
$i&ertensi
antung
Aturan Pakai
Dilanjutkan
DM
Asma
Perubahan
Tidak ada Ada
RiFa=at Alergi P7M7R
Diagnosa Kerja
Diagnosa !anding
am
am Tindakan
P7NATA6AKSANAAN
6aboratorium
Dokter
ParaE
Nama Dokter
Nama PeraFat
Radiologi 7K8
am
am Tindakan
P7NATA6AKSANAAN
Keterangan
Nama Dokter
Nama PeraFat
Nama Dokter
Nama PeraFat
Pasang Kateter urine N8T
RaFat alan
Konsul
P7N<6A
Kesim&ulan Tindak 6anjut
Perbaikan RaFat alan
RaFat ina&
am
Alih raFat
PPA
Stabil K
Perburukan $D
Rujuk P7NAN8ANAN B6AN8
eath )n !mergenc* eath )n Arri+al Cath 6ab Pulang atas &ermintaan sendiri
Rujuk ke
Ren'ana &erasi : Ren'ana Anestesi :
Tidak %aI ...................................... Bmum 6okal Regional s&inal " e&idural " <6A) 6ain0lainI ....................
1
Dokter
0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 -Robek di sini-00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
CATATAN TRANSG7R
am keluar Tem&el !ar'ode
RaFat ina& ke Diagnosa Masalah Ke&eraFatan
+
Keadaan umum
!aik
Tanda0tanda Hital
Perna&asan
("mnt
Suhu
;C
8CS
Kondisi Derajat Pasien
Sedang
7=e
Stabil +
!uruk ("mnt
Nadi Saturasi
erbal
@
Motor
mm$g
Tekanan Darah Skala N=eri
'
Tidak Stabil 1
$asil Pemeriksaan =ang di sertakan
Catatan Penting
6aboratorium Radiologi 7K8
%ang men=erahkan
%ang menerima
am serah terima
)
)
CATATAN S7RA$ T7R
Tanggal keluar
am keluar
Tem&el !ar'ode
RaFat ina& ke Diagnosa Keadaan umum
!aik
Sedang
Tanda0tanda Hital
Perna&asan
("mnt
Suhu
;C
!uruk ("mnt
Nadi
mm$g
Tekanan Darah
$asil Pemeriksaan =ang di sertakan
Catatan Penting
6aboratorium Radiologi 7K8 bat &ulang
%ang men=erahkan
%ang menerima
)
2
)
