PENDIDIKAN PROFESI DOKTER SPESIALIS 1 TAHUN 2015Deskripsi lengkap
(y) Form Sip-e Teknik ElektromedikFull description
Full description
IdihDeskripsi lengkap
formFull description
bidanFull description
penyidikanFull description
surat rekomendasi
CONTOH SURAT REKOMENDASIFull description
DocFull description
contoh surat rekomendasi dari dosen pembimbing yang dibutuhkan sebagai salah satu syarat administrasi seleksi beasiswa LPDPFull description
Full description
Full description
panel sip
Form.Rekomendasi SIP Bidan
Lampiran Perihal
: :
Kepada: Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka diMajalengka.
….. (……............ (……....................) ........) berkas Permohonan Rekomendasi Surat izin Praktik Bidan (SIPB) Kesatu/Kedua *)
Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Lengkap (disertai gelar) NIP/ NRPTT/No Pegawai NIK (Nomor Induk Kependudukan) Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Pendidikan Lulusan Tanggal dan Tahun Kelulusan Nomor Registrasi (STR) Masa Berlaku STR Tanggal Penetapan STR Tempat Bekerja Tanggal Mulai Bekerja/Praktik Nomor Anggota IBI Nomor Telepon/Handphone Alamat Email Email Alamat Rumah Rumah (lengkap (lengkap sesuai KTP)
: :
CICIH SUKAESIH, Amd.,Keb 19800723 200801 2 004
: : : : : : : : : : : : : : :
Majalengka, 23 Juli 1980 D3 Kebidanan
13 02 5 2 2 17-2164256
10.10.0326
Blok Sabtu RT/RW 01/01
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Kesatu/Kedua*)dengan alamat tempat praktik ………………………………………………………………….............. …………………………………………………………………... ........................ ......................... ........................ ....................... ........... ......................... .................................... ....................... ......................... ......................... ......................... ........................ ......................... ......................... ............................ ............................. .............. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan : a. Fotocop iijazah Pendidikan Bidan yang dilegalisir ; b. Fotocopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir dilegalisi r ; c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP; d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat tugas dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya; e. Fotocopi Sertifikat APN/ Midwifery Update ; f. Untuk praktik mandiri : Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 1 (satu) lembar; g. Rekomendasi dari organisasi profesi (IBI); h. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP); i. Untuk praktik mandiri: Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Bidan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu; j. Untuk praktik mandiri: Denah lokasi tempat praktik; k. Untuk praktik mandiri : Denah ruangan tempat praktik; l. Untuk praktik mandiri :Surat :Surat Keterangan Praktik dari Puskesmas wilayah kerja tempat praktik; m. Bagi pemohon Rekomendasi SIP antar/lintas Kabupaten/kota dilampirkan:Fotocopi Surat Keterangan Praktik dari Dinas Kesehatan Setempat; n. Fotokopi SIP Kesatu (untuk pengajuan Rekomendasi SIP Kedua). Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih. Majalengka, ………………….. Yang memohon
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik sebagai Bidan pada : Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan: ........................................................................... atau AlamatTempatPraktik AlamatTempatPraktik : ..................... .................................. ......................... ......................... ......................... .................... ........
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan Rekomendasi SIP.
Majalengka,………………..
(………………………….…..)
NamaLengkap
SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN
Yang bertandatangan di bawahini , Nama Lengkap Jabatan Nama Instansi/Fasilitas Instansi/Fasilitas Alamat Instansi/Fasili Instansi/Fasilitas tas Telepon
Dengan ini memberikan persetujuan kepada : NamaLengkap : ...................... .......... ......................... ....................... ..................... ....................... ....................... ........... Tempat, tanggal lahir : ...................... ......... ........................ ....................... ........................ ....................... ...................... ........... Alamat Rumah Rumah : ....................... .................................... ......................... ......................... ........................ .................. ....... Telepon : ......................... ...................................... ......................... ......................... ........................ ................ ..... Nomor Handphone : ...................... ......... ........................ ....................... ........................ ....................... ...................... ........... E-mail : ......................... ...................................... ......................... ........................... .......................... .............. ... No. STR : ......................... ...................................... ......................... ......................... ........................ ................ ..... Masa berlaku STR sampai : ...................... ......... ........................ ......................( ...........(tanggal/bulan/ta tanggal/bulan/tahun) hun) Untuk praktik sebagai Bidan pada : Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan:............................................................................... atau Alamat Tempat Praktik Praktik : ........................ .................................... .......................... ......................... ........................ .................. ..... Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan Rekomendasi SIP.
