daftar nama-nama notaris di jakarta timurDeskripsi lengkap
SK Akreditasi PKM Idi Timur
Contoh surat Muhammadiyah pemudaDeskripsi lengkap
contoh sip
Rekom SIP Dr Umum IDI Jaksel
bahan ajar seni rupa smp
Full description
Full description
tentang p2kb idiFull description
PitFull description
Laporan kerja praktek ini ditulis untuk melengkapi persyaratan akademik di Jurusan Teknik Sistem Perkapalan dan jurusan Teknik Perkapalan, Fakultas Teknologi Kelautan, ITS guna menambah il…Deskripsi lengkap
Full description
Peta Zonasi Jakarta Timur Rencana Detail dan Tata Ruang DKI Jakarta 2014
njdcdijciFull description
Data IDI Kota TegalDeskripsi lengkap
Pengurusan Surat Rekomendasi SIP
TANDA TERIMA BERKAS Telah diterima dalam keadaan baik berkas dari Dr. ________________________ ___________________________________ ___________ No 1 2
Uraian Berkas
Ada
Surat Permohonan Permohonan (Form A) Surat Pernyataan sudahbelum mem!unyai mem!unyai S"P di #S$ #B$ %linik$ !raktik !raktik !ribadi
&
(Form B) Surat %eteran'an Sehat Fisik dan ental yan' ditanda tan'ani teman sea*at yan'
,
mem!unyai S"P (Form +) Foto +o!y %TP yan' masih berlaku Foto +o!y %TA "D" yan' masih berlaku Foto , / 0 2 embarTem!at Pen'antar#ekomendasi dari "D" asal kean''otaan (ba'i yan' bukan an''ota "D" "D"
4
+aban' 3akarta Timur Foto 5o!y Surat %eteran'an %eteran'an dari !im!inan Sarana Pelayanan %esehatan tem!at
6 17 11
!raktek (Direktur #umah Sakit%e!ala PuskesmasPim!inan %linik) Foto 5o!y ST# yan' masih berlaku Foto 5o!y S"P yan' sudah ada a!abila menambah lokasi Praktik (ke 2 dan &) Foto +o!y Surat Pen5abutan "in dari Suku Dinas %esehatan ba'i dokter yan' sudah
12
tidak !raktek di Sarana Pelayanan %esehatan sebelumnya Bukti Pembayaran yan' asli biaya rekomendasi S"P (Disetor ke BN" Syariah an.
Tidak Ada
"D" +aban' 3akarta Timur No. #ek. 1&741&7474) 1&741&7474)
Hari, Hari, tangg tanggal al : ______ _________ _____ _____ _____ _____ _____ __ Waktu : Pukul 09.00 – 10.30 WIB Tempat : Se Sekretariat ID IDI Ca Ca. !a !akarta Ti Timur !l. C"n#et $a%a $a%a &". 9' (el. Balekamang, (e). (ramat (ramat !a* !a* !akarta !akarta Timur
Pengurusan Surat Rekomendasi SIP
TANDA TERIMA BERKAS
Telah diterima dalam keadaan baik berkas dari Dr. ___________________________________ No 1 2
Uraian Berkas
Ada
Surat Permohonan (Form A) Surat Pernyataan sudahbelum mem!unyai S"P di #S$ #B$ %linik$ !raktik !ribadi
&
(Form B) Surat %eteran'an Sehat Fisik dan ental yan' ditanda tan'ani teman sea*at yan'
,
mem!unyai S"P (Form +) Foto +o!y %TP yan' masih berlaku Foto +o!y %TA "D" yan' masih berlaku Foto , / 0 2 embarTem!at Pen'antar#ekomendasi dari "D" asal kean''otaan (ba'i yan' bukan an''ota "D"
4
+aban' 3akarta Timur Foto 5o!y Surat %eteran'an dari !im!inan Sarana Pelayanan %esehatan tem!at
6 17 11
!raktek (Direktur #umah Sakit%e!ala PuskesmasPim!inan %linik) Foto 5o!y ST# yan' masih berlaku Foto 5o!y S"P yan' sudah ada a!abila menambah lokasi Praktik (ke 2 dan &) Foto +o!y Surat Pen5abutan "in dari Suku Dinas %esehatan ba'i dokter yan' sudah
12
tidak !raktek di Sarana Pelayanan %esehatan sebelumnya Bukti Pembayaran yan' asli biaya rekomendasi S"P (Disetor ke BN" Syariah an.
Hari, tanggal : _____________________ Waktu : Pukul 09.00 – 10.30 WIB Tempat : Sekretariat IDI Ca. !akarta Timur !l. C"n#et $a%a &". 9' (el. Balekamang, (e). (ramat !a* !akarta Timur
Form A
PERMOHONAN REKOMENDASI %e!ada 8th$ Sea*at %etua "D" +aban' 3akarta Timur Di 3akarta
enyatakan bah*a benar$ !ada saat ini sudahbelum> mem!unyai S"P ke : 1. Nama Sarana Pelayanan %esehatan :;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; Alamat : 3l;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;#T#<;;;;;;;;; %elurahan :;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;%e5amatan;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; %ab%ota :;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;No.Tel!.;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; 2. Nama Sarana Pelayanan %esehatan : ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; Alamat : 3l;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;#T#<;;;;;;;;; %elurahan :;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;%e5amatan;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; %ab%ota :;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;No.Tel!.;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; &. Nama Sarana Pelayanan %esehatan : ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; Alamat : 3l;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;#T#<;;;;;;;;; %elurahan :;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;%e5amatan;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; %ab%ota :;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;No.Tel!.;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; Dan !ada saat ini saya tidak sedan' dalam !emeriksaan aelis %edokteran ?tik %edokteran (%?%)$ menalani sanksi etik atau sanksi !idana$ serta menyatakan akan mematuhi %ode ?tik %edokteran (%@D?%") dan sia! menalani sanksi ?tika ika saya melakukan !elan''aran. Demikianlah surat !ernyataan ini dibuat untuk ke!entin'an !en'urusan rekomendasi S"P$ sesuai den'an UUP% No. 26277, dan Permenkes No. 27-2?N%?SP?#2711. 3akarta$ ......................................... 8an' bertanda tan'an$
Sesuai den'an keteran'an dari !emohon dan hasil !emeriksaan isik dan mental$ maka den'an ini : Nama Pemohon : ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; %om!etensi :
1. Dokter Praktik Umum 2. Dokter S!esialis &. Dokter S!esialis %onsultan Dinyatakan bah*a >) : Sehat se5ara Fisik dan ental untuk melaksanakan !raktik kedokteran %ondisi kesehatan Fisik dan ental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan !en'obatan!era*atan$ dan !erlu !emeriksaan kesehatan ulan' setelah selesai !en'obatan!era*atan %ondisi kesehatan Fisik dan ental tidak memun'kinkan untuk melaksanakan !raktik kedokteran.
Tem!at .................................$ Tan''al .......... Bulan ........................... Tahun ..........
