Form Kredensial Bidan

PUSKESMAS BANJAR I Jalan Segara No 1 Banjar Banjar Kec, Kec, Banjar , Buleleng Buleleng No telpon (0362)9924 (0362)99242Emil 2Emil  pu!"  pu!"e!ma! e!ma! #anjar #anjar 1$gmail%com

APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. IDEN IDENTI TIT TAS Nama Pemohon : ........................ ...................................... ..................................... NIP/ NIP/NI NIK K

: ..... ....... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... ..... ..... .... ..... ..... ..... ..... .... ..... ..... ..... ..... .... ..... ..... ..

Tangga nggall Lahi Lahirr

: ..... ....... .... ..../ ../.. .... ..... ..... .../ ./... ..... .... ..... ..... (tanggal/bulan/tahun)

Mulai kerja di Puskesmas Puskesmas Te Tejakula II : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun) Ruang

:...................................... ..Exension No :.....................................

Tele!o le!on n

: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... "P : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..

Emai Emaill

: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..

B. STA STATUS REGISTRA REGISTRASI SI (saat ini) Nomor Regisra rasi

: ...... ............. ......... ............ ............ ............ ............ ........... .......... ......... .......... .......

Nomor Ija#ah

: ..............................................................................

Nama Nama Ins Insi ius usii Pendi Pendidi dika kan n

: .... ....... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... ..... ..... .... ..... ..... ..... ..... .... ..... ..... ..... ...

Tanggal Lulus

: ..............................................................................

Kuali$ikasi Pendidikan

: %i %i!loma/Ners/ &! &!esialis..... ........... .......... ......... ....

Penjenjangan Ka Karir

: PK PK ' / I / II II / III / I / ..............................................

Nomor Nomor seri$ seri$ika ika kom!e kom!eens ensii

: ........ ........... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ........ ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ...

Masa erlaku sam!ai

: ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS STATUS KREDENSIALING KREDENSIALING YA YANG DIUSULKAN DIUSULKAN(Berikan ceklist pada salah satu kotak)  *+al 

Kenaikan ingka



Pemulihan Ke+enangan

........................

D. PRASYA PRASYARA RAT T KREDENSIA KREDENSIALING LING 1. *!akah anda !ernah dilakukan kredensialing seelumn,a- ika a0 uliskan ka!an dilakukann,a kredensialing erakhir. a

Tidak

......................................................................................................................


2. *!akah anda memiliki sura !enugasan klinis ,ang menjelaskan ke+enangan klinis klinis andaanda-

ika ika a0 a0 ulisk uliskan an anggal anggal !enugasa !enugasan n klinis klinis dan dan nomor nomor sura

!enugasan klinik. a

Tidak

............................................................................................................................ *!akah ke+enangan ke+enangan klinis anda !ernah !ernah : •

%ikurangi

a

Tidak

•

%iekukan

a

Tidak

•

%i1au

a

Tidak

ikaa0 ikaa0 uliskan ka!an hal erseu erjadi. ............................................................................................................................ 3. *!akah anda !ernah !ernah menda!a eguran / !eminaan disi!lin dari aasan a

Tidak

......................................................................................................................... 4. Tuliskan Tuliskan ke+enang ke+enangan an klinis ,ang diusulkan diusulkan esera esera uki2uk uki2ukii !endukun !endukung g (sesuai uku !uih)

No

Kewenangan Klinis Yang Diinginan

B!ti Pen"!!ng

Kete#angan


&ilahkan &ilahkan menamahkan menamahkan !ada halaman halaman lain jika kolom kolom ini idak men1uku!i

5. Tulisk Tuliskan an !rogra !rogram m !engem !engema anga ngan n !ro$es !ro$essio sional nal erke erkelan lanju juan an (3P%) (3P%) agi agi !era+a ,ang anda ikui dalam 4 ahun erakhir 5uki Tahun

(Nomor

Insiusi Pen,elenggara

Kegiaan

Sertiikat/ Surat

Kegiaan

!ugas/S")

enis Kegiaan


5uki Tahun

(Nomor

Insiusi Pen,elenggara

Kegiaan

Sertiikat/ Surat

Kegiaan

enis Kegiaan

!ugas/S")

E. PERNY PERNYA ATAAN &a,a men,aakan ah+a segala hal ,ang erulis di dalam dokumen ini adalah enar adan,a. *!aila di kemudian kemudian hari eruki ada hal hal ,ang idak enar maka maka sa,a ersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan auran hukum ,ang erlaku. Tanda Tangan

: ............. ..................... ................ ................ ................ ............... ............... ............ ....

Nama Nama ela elas s

(!ulis dengan huru cetak) : .... ....... ...... ..... ..... ...... ..... .... ..... ...... ..... ..... ...... ..... .... ..... ...... ...... ..... ..... ...... ..... .... ..... .....(!ulis

Tanggal

: ........./........../.......... (!anggal/Bulan/!ahun)

Form : K.3

W

PR$SES KREDENSIALING KREDENSI ALING KEPERAWATA KEPERAWATAN N A. I"enti I"entitas tas Nama NamaPe Pera ra+a +a

: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....


Kuali$ikasi

: PK '/ I / II / III / I / .......................................................

Tanggal

: .........................................................................................

B. I"entitas Ti% K#e"ensialing No

Nama

Kuali$ikasi Khusus/ aaan

5idang keahlian

6 7 4

C. Da&ta# Kewenangan Klini

Yang Yang Di!s!lan

Ke+enangan klinik dierikan ke!ada seia! !era+a sesuai jenjang karir0 !erlu dilakukan kredensial erhada! ke+enangan klinis unuk mem!eroleh !enugasan klin klinik ik.. Penu Penuga gasa san n klin klinik ik ,ang ,ang die dierik rikan an dala dalam m rangka rangka mem memer erik ikan an asuh asuhan an keidanan di Puskesmas Tejakula II unuk memenuhi keuuhan dasar !asien dan kelu eluarga arga..

Pros Prose es

krede reden nsia sial

dimu dimula laii

den dengan gan

!era+ era+a a

se1a e1ara

juju jujur r

menggamarkan kemam!uan kemam!uan saa ini dengan krieria : 6 8 Kom!een 7 8 %engan &u!er9isi 4 8 5elum Kom!een &elanjun,a &u Komie Kredensial ersama Mira 5esari melakukan kredensial dengan hasil : 6 8 5er+enang Penuh 7 8 %engan &u!er9isi 4 8 5ukan Ke+enangan &elanjun,a rekomendasi diua erhada! seia! ke+enangan klinis (3P) dengan krieria : & 8 &euju T& 8Tidak &euju Ke+enangan klinis !era+a klinik : ' / I / II / III / I / .............................................. nuk keahlian ke!era+aan: %asar

dan umum

5edah

Medikal

Emergensi/

 *nak

Maernias

................................

Kriikal


Proses Kredensialing No

'

Ke+enangan Klinisang %imina

Tin"aan a an"i#i

Kemam!uan

Re9ie+/

&aa ini

alidasi

Rekomendasi &

T&


&ilahkan menamahkan !ada halaman lain jika kolom ini idak men1uku!i



ela!anTin"aanKola*o#asi

&ilahkan menamahkan !ada halaman lain jika kolom ini


idak men1uku!i

+

ela ela! !a an n Pen" Pen"i" i"i ian an Kese Kese,a ,ata tan n

&ilahkan menamahkan !ada halaman lain jika kolom ini idak men1uku!i Catatan oleh Ketua Sub Komite Kredensial :

D. Reo%en"a Reo%en"asi si Rekomendasi :

S!* Ko%ite K#e"ensial - it#a Besta#i  NamaTandaTangan 6. ;;;;; 6. ;;;;;. ;;;;;. 7. ;;;;;.7. ;;;;;.. ;;;;;.. 4. ;;;;;.4. ;;;;;.. ;;;;;..


Pe#awat P!ses%as 

Catatan :

Nama :.................;;;;;;

TandaTa TandaTangan: ngan: ;;;;;;..... ;;;;;;... .. Tanggal :............................

E. Pe#set!/!an Ket!a S!* Ko%ite K#e"ensial

Nama

: ........ ...... ......... ...... ......... ...... ......... ...... ......... ...... ....... ........ ...... ......... ...... .....

TandaTa ndaTangan

: .............. ...................... ................ ................ ................ ............... ............... ................ ..........

Tangga nggall

: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..

Form Kredensial Bidan

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