PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP CILIMUS Jl. Raya Cilimus No. 172 Desa Cilimus Kuningan Telp. ( 0232 ) 614403 Hotline SMS : 082117250349 e-mai :
[email protected] Kode Pos 45556
FORM REKOMENDASI KREDENSIAL BIDAN
A. IDENTITAS PETUGAS Nama
:
NIP/NIK
:
TTL
:
Alamat
:
Tanggal
:
B. IDENTITAS TIM KREDENSIAL NO 1
NAMA dr. Eli Toyibah
2
Bd. Eti Mediawati S.ST.,M.Kes
JABATAN Dokter Umum Bikor
3 4 5
C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN Proses Kredensial No
Daftar Kewenangan Klinis
Kemampuan saat ini
1.
Pelayanan konseling pada masa pra hamil
2.
Pelayanan antenatal kehamilan normal
3.
4.
pada
Pelayanan persalianan normal Pelayanan ibu nifas normal
Review
Rekomendasi S TS
5
Pelayanan ibu menyusui
6.
Pelayanan konseling pada masa antara dua kehamilan
7.
Pelayanan Bayi baru lahir
8.
Pelayanan bayi 9.
Pelayanan Anak balita
10
Pelayanan anak prasekolah
D. REKOMENDASI Rekomendasi
Team kredensial
Nama 1.
Catatan
Tanda tangan
Dr. Eli Toyibah
1. ..................
2. Bd. Eti M S.ST.,M.Kes
2....................
Bidan
Nama
: ............................
Tanda tangan
: ............................
Tanggal :
E.
PERSETUJUAN Tim Kredensial
Ketua Nama : dr. Eli Toyibah Tanda Tangan : Tanggal :
Anggota Nama : Bd. Eti Mediawati S.ST.,M.Kes Tanda Tangan : Tanggal :
