Form bidan (SIKB,SIPB)

Bidang PSDMK 

Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik Bidan Kesehatan (SIPB)/Surat Izin Kerja Kerja Bidan (SIKB)

Kepada Yth. Sdr Kepala Dinas Kota Suraa!a di " Suraa!a

Den#an hormat  Yan#  Yan# ertanda tan#an dia$ah ini% &ama len#kap : . ... .. ... ... .. ... . . ... .. ... . .. .. ... . . ... .. . .. ... .. ... ... .. ... .. ... .. ... . . ... .. .. . &IP / &'P &'P / &P &P / ....... .........) ..) : ....... .......... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ....... ........ ....... ...... ....... ....... ...... ....... ........ ....... ....... ......  empat  empat tan##al lahir *ulu *u lusan san / ahun ahun *ulus *ulusan an

: ................................................................................. ................................................ ................................. : .... ...... .... .... ..... ..... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... .... .... ..... ..... ..... ..... .... ..... .....

&omor Surat anda anda 'e#istrasi 'e#istrasi : ................................................................................. ................................................ .................................  empat  empat Bekerja Bekerja

: ................................................................................. ................................................ .................................

+lamat +lamat 'uma 'umah h / Kode Kode Pos Pos

: ....... .......... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ....... ........ ....... ...... ....... ....... ...... ....... ........ ....... ....... ......

&om &omor ele elepon pon / HP

: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....

Den#an ini men#ajukan permohonan ijin untuk menjalankan Praktik Bidan selaku s$asta peroran#an% sea#ai ahan pertiman#an sa!a lampirkan pers!aratan s : ,. -otoop! otoop! Kartu Kartu anda anda Pendudu enduduk k (KP) (KP) !an# masih masih erlak erlaku% u% dan khusus khusus !an# !an# er"KP diluar kota Suraa!a (diluar eran#kertasusila) melampirkan surat keteran#an domisili tempat tin##al di Suraa!a dari '/'0 '/'0 setempat 1. -otoop -otoop! ! SIB/S'B SIB/S'B !an# masih masih erlak erlaku u dan dile#alisi dile#alisirr 2. Surat 'ekomen ekomendasi dasi dari dari 3r#an 3r#anisasi isasi Pro4 Pro4esi esi (IBI) (IBI) 5. Pas photo teraru teraru er$a er$arna rna ukuran ukuran 5 6 7 m m sean!ak sean!ak 2 (ti#a) (ti#a) lemar lemar dan 2 6 5 m sean!ak , (satu) lemar. 8. Surat keter keteran#an an#an sehat sehat jasmani jasmani dan rohani rohani dari dari dokter !an# telah telah memiliki memiliki SIP SIP !an# masih erlaku (tulis no SIP n!a) 7. Peta eta *oka *okasi si dan dan denah denah tempat tempat prak prakti tik k ese esert rta a pera perala lata tan n !an# !an# di#u di#unak nakan an (untuk praktik peroran#an) 9. Serti Sertikat kat uji kompe kompeten tensi si dari dari IBI ;. Sura Suratt pen# pen#an anta tarr dari dari Pus usk kesma esmas s sete setemp mpat at $ila $ila!a !ah h temp tempat at prakt praktik ik (unt (untuk uk praktik peroran#an) <. -otoop otoop! ! SK penem penempat patan an a#i P&S/SK P&S/SK Pensi Pensiun un a#i !an# sudah sudah purna purna tu#as% SP= a#i non P&S ,>.. Sura ,> Suratt keter eteran an#a #an n dari dari 4asi 4asili lita tas s pela pela!a !ana nan n keseh esehat atan an sea sea#a #aii temp tempat at prakti praktikn! kn!a a eser eserta ta 4otoo 4otoop! p! izin izin pen!e pen!elen len##ar ##araan aan sarana sarana keseh kesehata atan n !an# !an# masih erlaku ,,. Surat Izin Praktik/Kerja Praktik/Kerja Bidan (SIPB/SIKB) lama asli apaila perpanjan#an atau pindah tempat praktik. Demikian atas perhatian Bpk / Iu kami uapkan terima kasih Suraa!a% ............................ Pemohon

......................................

Bidang PSDMK 

S?'+ P@'&Y+++&

 Yan# ertanda tan#an dia$ah ini% &ama len#kap

: .................................................................................

+lamat

: .................................................................................

 empat tan##al lahir

: .................................................................................

 Aenis Kelamin

: .................................................................................

 ahun *ulusan

: .................................................................................

&omor S' Bidan

: .................................................................................

&omor elepon / HP

: .................................................................................

+n##ota 3r#anisasi Pro4esi

: .................................................................................

Den#an ini men!atakan memiliki tempat praktik pada : 1. &ama

Sarana Kesehatan : ................................................................................... +lamat / Kode Pos : ................................................................................... Kelurahan / : .............................................%..................................... Hari / Aam : ................................................................................... Sarana Kesehatan : ................................................................................... +lamat / Kode Pos : ................................................................................... Kelurahan / : .............................................%..................................... Hari / Aam : ...................................................................................

Keamatan

2. &ama

Keamatan

Demikian surat pern!ataan ini sa!a uat den#an seenar  enarn!a, dan untuk diper#unakan sea#aimana mestin!a.

Suraa!a% ............................  Yan# =emuat Pern!ataan

.

=aterai 7>>>   ....................................................

.....*) Selain NIP/ NRP/ NPTT, Sebutkan nome identita! "ega#ai $ika ada *) %oet &ang tidak "elu

DAFTAR PERALATAN PRAKTIK BIDAN N O A , 1 2 5 7 9 ; <

 JENIS ALAT

,> ,, ,1 ,2 ,5 ,8 ,7 ,9 ,; ,<

PERALATAN TIDAK STERIL ensimeter Stetoskop iouler Stetopkop monouler iman#an de$asa/a!i Pen#ukur panjan# a!i ermometer 3ksi#en den#an re#ulator +mu a# den#an masker resusitasi (iu C a!i) Pen#hisap lendir *ampu / sorot Pen#hitun# nadi (jam den#an jarum detik) Sterilisator Bak Instrumen den#an tutup 'eek hamer +lat pemeriksa HB (Sahli) Set pemeriksaan urine (proterin C reduksi) Pita pen#ukur Sarun# tan#an karet untuk menui alat

1>

+pron / elemek / masker

11 12 15 18 17 1; 1< 2> 2, 21 22 25 28 27 29 2; 2< 5> 5,

Pen#aman mata Sarun# kaki plastik In4us set Standar in4us Semprit disposile empat kain kotor empat plaenta Pot Piala injal / en#kok esar dan keil Sikat% saun ditempatn!a Kertas lakmus Eaum ekstraktor set Semprit #l!serin Kan pen#ukur darah Spatel lidah I?D Kit Implant Kit Handuk dan selimut a!i opi a!i

B. , 1

PERALATAN STERIL (DTT) Klem Pean , /1 Klem Koher

JUMLAH

, , , , , 1 , ,/, 1 , , , 1 , , , , 1 pasan# 1 pasan# 1 , dus 1 , ,> 1 1 1 1/1 1 , set , , , , , , 7 1

1 1

KETERANGAN

2 5 8 7 9 N O

Korentan# untin# tali pusat untin# enan# untin# episiotomi Kateter karet/ metal  JENIS ALAT

; < ,> ,, ,1 ,2 ,5 ,8 ,7 ,9 ,;

Pinet anatomi pendek dan panjan# enaukum/ kohel tan# Pinet Fhirur#i Spekulum Ga#ina oor eek dan sim =an#kok metal keil Pen#ikat tali pusat Pen#isap lendir ampon tan# dan ampon Ga#ina Peme#an# jarum Aarum kulit dan otot Sarun# tan#an

,< 1>

Benan# sutera C at#ut Doek steril (kain steril)

C. , 1 2 5

BAHAN HABIS PAKAI Kapas/kain kasa Plester Handuk Pemalut $anita

D. ,

PERALATAN PENCEGAHAN INFEKSI 0adah anti temus untuk pemuan#an taun# suntik dan jarum empat untuk sampah terkontaminasi asah dan kerin# dalam tempat terpisah @mer untuk men!iapkan larutan klorin @mer plastik tertutup untuk dekontaminasi alat @mer plastik dan sikat untuk memersihkan dan menui peralatan D set untuk mereus dan atau men#ukus empat pen!impanan peralatan ersih !an# tertutup rapat

1 2 5 8 7 9

E , 1 2 5 8 7 9 ; <

1 1 1 1 1/1 JUMLAH

KETERANGAN

1/1 , 1 1 ,/, 1 ,> ,/, 1 1/1 ,> pasan# 1/1 7

, 2 , 1 1 , 1

FORMULIR YANG DISEDIAKAN -ormulir In4ormed Fonent -ormulir +&F dan uku KI+ -ormulir Parto#ra4   -ormulir persalinan / ni4as dan KB Buku 'e#ister : iu% a!i% anak% KB -ormulir laporan -ormulir rujukan -ormulir surat kelahiran / permintaan darah -ormulir keteran#an hamil untuk uti melahirkan

Suraa!a% ............................

Pemohon ............................................. Bidang PSDMK 

...

P'SK(SMS ........................ l. .............................................

S'RT P(N+NTR  No. ....................................

ang betanda tangan diba#a- ini meneangkan  Nama lengka"

 ........................................................

lamat

 ........................................................

Peke$aan

 ........................................................

eni! Kelamin

 ........................................................

Tem"at / tanggal la-i

 ........................................................

gama

 ........................................................

Ke#aganegaaan

 ........................................................

 Nomo KTP

 ........................................................

T u$uan

 Dina! Ke!e-atan Kota Suaba&a

Ke"eluan . Keteangan ain0lain

 Menguu! Suat I$in Ke$a Bidan  lamat Tem"at Paktek ..................   ........................................................

Demikian aga da"at di "egunakan !ebagaimana me!tin&a.

Suaba&a, K(P P'SK(SMS

 