New Rekomendasi SIP Revisi IDI Cabang Jakarta Timur

Pengurusan Surat Rekomendasi SIP

TANDA TANDA TERIMA BERKAS BE RKAS Telah Telah diterima dalam keadaan baik berkas dari Dr. ________________________ ___________________________________ ___________ No 1 2

Uraian Berkas

Ada

Surat Permohonan Permohonan (Form A) Surat Pernyataan sudahbelum mem!unyai S"P di #S$ #B$ %linik$ !raktik !raktik !ribadi

&

(Form B) Surat %eteran'an Sehat Fisik dan ental yan' ditanda tan'ani teman sea*at yan'

,  

mem!unyai S"P (Form +) Foto +o!y %TP yan' masih berlaku Foto +o!y %TA "D" yan' masih berlaku Foto , /  0 2 embarTem!at Pen'antar#ekomendasi dari "D" asal kean''otaan

3

Foto 4o!y Surat %eteran'an %eteran'an dari !im!inan Sarana Pelayanan %esehatan tem!at

5 16 11

!raktek (Direktur #umah Sakit%e!ala PuskesmasPim!inan %linik) Foto 4o!y ST# yan' masih berlaku Foto 4o!y S"P yan' sudah ada a!abila menambah lokasi Praktik (ke 2 dan &) Foto +o!y Surat Pen4abutan "in dari Suku Dinas %esehatan ba'i dokter yan' sudah

12

tidak !raktek di Sarana Pelayanan Pela yanan %esehatan sebelumnya Bukti Pembayaran yan' asli "uran P2%B sebesar #!. ,66.666 (Disetor ke BN"

Tidak Ada

4aban' enten' an. PB "D" No. #ek. 661625-21 661625-21 Bank BN" +aban' enten')

1&

(untuk dokter S!esialis an''ota "D" +aban' 7akarta Timur) Bukti Pembayaran yan' asli biaya rekomendasi S"P (Disetor ke BN" Syariah an. "D" +aban' 7akarta Timur No. #ek. 1&631&6363)

8an' enerima$

8an' enyerahkan$

...................................................... No. Tel!. Tel!. 6213553 6213553

...................................................... No. Tel!.9!. Tel!.9!. :

Form A

PERMOHONAN REKOMENDASI %e!ada 8th$ Sea*at %etua "D" +aban' 7akarta Timur

Di 7akarta

Den'an ini saya$ Nama : Tem!at Tan''al ahir : ulusan F% Dokter Umum : (T'lBulanTahun) : ulusan F% Dokter S!esialis: (T'lBulanTahun) : An''ota "D" +aban' : NPA "D" : Alamat #umah : 7l;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; #T#<;;;;;;;; %elurahan :;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;%e4amatan;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; %ab%ota :;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; No. Tel!on : ;;;;;;;;;;;;;;;; No. 9and!hone : ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

Den'an ini men'aukan !ermohonan untuk mem!eroleh Surat #ekomendasi "=in Praktek$ karena saya bermaksud untuk memohon surat i=in !raktek barumem!er!anan' S"P ke 1$ 2$ dan & !ada sarana !elayanan kesehatan berikut : 1.

Nama Sarana Pelayanan %esehatan :;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; Alamat : 7l;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;#T#<;;;;;;;;; %elurahan :;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;%e4amatan;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; %ab%ota :;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;No.Tel!.;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

2.

Nama Sarana Pelayanan %esehatan : ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; Alamat : 7l;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;#T#<;;;;;;;;; %elurahan :;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;%e4amatan;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; %ab%ota :;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;No.Tel!.;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

3.


Atas !erhatian dan bantuannya saya u4a!kan terima kasih.

7akarta$

Pemohon

( .............................................. ) NPA "D" :

Form B

SURAT PERNATAAN Nama

:

Tem!at Tan''al ahir : An''ota "D" +aban' : NPA "D" : Alamat #umah : 7l;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; #T#<;;;;;;;; %elurahan :;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;%e4amatan;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; %ab%ota :;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; No. Tel!on : ;;;;;;;;;;;;;;;; No. 9and!hone : ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

enyatakan bah*a benar$ !ada saat ini sudahbelum> mem!unyai S"P ke : 1.

Nama Sarana Pelayanan %esehatan :;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; Alamat : 7l;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;#T#<;;;;;;;;; %elurahan :;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;%e4amatan;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; %ab%ota :;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;No.Tel!.;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

2.


3.


Dan !ada saat ini saya tidak sedan' dalam !emeriksaan aelis %edokteran ?tik %edokteran (%?%)$ menalani sanksi etik atau sanksi !idana$ serta menyatakan akan mematuhi %ode ?tik %edokteran (%@D?%") dan sia! menalani sanksi ?tika ika saya melakukan !elan''aran. Demikianlah surat !ernyataan ini dibuat untuk ke!entin'an !en'urusan rekomendasi S"P$ sesuai den'an UUP% No. 25266, dan Permenkes No. 26-2?N%?SP?#2611. 7akarta$ ......................................... 8an' bertanda tan'an$

materai 666

...................................................... NPA. ∗

+oret yan' tidak !erlu

Form ! SURAT KETERAN"AN SEHAT FISIK DAN MENTA#

Sesuai den'an keteran'an dari !emohon dan hasil !emeriksaan isik dan mental$ maka den'an ini : Nama Pemohon : ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; %om!etensi : 1. Dokter Praktik Umum 2. Dokter S!esialis &. Dokter S!esialis %onsultan Dinyatakan bah*a >) : Sehat se4ara Fisik dan ental untuk melaksanakan !raktik kedokteran %ondisi kesehatan Fisik dan ental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan !en'obatan!era*atan$ dan !erlu !emeriksaan kesehatan ulan' setelah selesai !en'obatan!era*atan %ondisi kesehatan Fisik dan ental tidak memun'kinkan untuk melaksanakan !raktik kedokteran.

Tem!at .................................$ Tan''al .......... Bulan ........................... Tahun ..........

Pemeriksa$

;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; S"P No. ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

>) 4he4klist salah satu

New Rekomendasi SIP Revisi IDI Cabang Jakarta Timur

Recommend Documents