(y) Form Sip-e Teknik Elektromedik

Peri Periha hall : Per Permoho mohona nan n Sura Suratt Izi Izin Prak Prakte tek k Teknik Elektromedis (SIP-E) kter Gii! Gii!Dokt Dokt er Spesial Spesialis is

Kepa Kepada da : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota pasuruan di   Pasuruan

Denan hormat" Yan #ertanda #ertand a tanan di #a$ah ini :  %ama &enkap :  %IP!%ITK : Tempat" tanal lahir : 'enis kelamin : &ulusan : Tahun &ulus :  %omor Surat Tanda Tanda eistrasi eistrasi (ST) : Tempat #ekera : *lamat rumah : *nota oranisasi pro+esi : Denan ini menaukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Teknik Elektromedis  pada : Sarana kesehatan  %ama sarana *lamat

: :

Se#aai #ahan pertim#anan" #ersama ini kami lampirkan :

a.  #. . d. e. +. .

,otoop ,otoop iaz iazah ah an an dile dileal alis isir  ir  +otokopi ST-E atau ST-E sementara sementara #ai tenaa kesehatan $ara %eara asin ,oto op KTP an masih #erlaku Surat keteran keteranan an sehat sehat dari dari dokter dokter an an mempun mempunai ai SIP Surat keteranan keteranan masi masih h #eker #ekeraa di +asi +asili litas tas pelaa pelaanan nan kesehatan kesehatan Surat Pernataan kesediaan kesediaan mentaati peraturan Pas +oto #er$arna ter#aru ukuran /01 se#anak 2 lem#ar 

Demikian atas perhatianna" kami sampaikan terima kasih. Pasuruan" Yan memohon

---------------------------------

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yan #ertanda tanan di #a$ah ini :  %ama

: .........................................................................

Tempat" tanal lahir

: .........................................................................

Pekeraan ! Tempat #ekera

: .........................................................................

*lamat rumah

: .........................................................................

Denan ini menatakan 3ESEDI* mentaati peraturan se#aai #erikut : 4. 5entaati seala peraturan perundan-undanan an #erlaku di #idan kesehatan 2. 5entaati kode etik pro+esi an #erlaku6 7. 5elakukan kera tenaa Teknik Elektromedik sesuai ke$enanan an di#erikan #erdasarkan  pendidikan dan standar pro+esi6

*pa#ila di kemudian hari ternata kami melanar ketentuan-ketentuan an telah ditetapkan maka kami #ersedia diam#il tindakan #erupa pena#utan SIP-E ataupun dikenakan sanksi.

Demikian Surat Pernataan ini di#uat denan se#enarna" tanpa ada paksaan dari pihak manapun" untuk diunakan se#aaimana mestina.

Pasuruan" 888888888888 Yan mem#uat pernataan Meterai Rp 6.000 

 

----------------------------------------

SURAT KETERANGAN

Yan #ertanda tanan di #a$ah ini :  %ama : 88888888...................88..................... *lamat rumah : 88888888...................88..................... 'a#atan : 88888888...................88..................... *tas nama sarana :  %ama *lamat

: 88888888...................88..................... : 88888888...................88.....................

Denan ini menerankan #ah$a  %ama lenkap *lamat rumah 'a#atan

: 88888888...................88..................... : 88888888...................88..................... : 88888888...................88.....................

Terhitun mulai tanal ............................ sampai denan saat ini masih #ekera pada sarana Pelaanan Kesehatan an saa pimpin. Demikian Surat Pernataan ini di#uat denan se#enarna untuk diunakan se#aai mana mestina.

888888.." 888888888 Pimpinan Sarana Pelaanan Kesehatan

------------------------------------------

BERKAS PERMOHONAN SIP TEKNIK ELEKTROMEDIK  (SIP-E)

 %ama pemohon Puskesmas!S!S$asta:

:

*lamat Tanal terima

NO.

4. 2. 7. /. 9. 1. . ;. <

: :

JENIS BERKAS

ADA

TIDAK ADA

Surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan ,otoop iazah an dilealisir  +otokopi ST-E atau ST-E sementara #ai tenaa kesehatan $ara %eara ,oto op KTP an masih #erlaku Surat keteranan sehat dari dokter an mempunai SIP Surat keteranan masih #ekera di +asankes Surat Pernataan kesediaan mentaati peraturan Pas +oto #er$arna ter#aru ukuran /01 se#anak 2 lem#ar  5ap $arna #iru

  Pasuruan" Korektor  Kepala Seksi SD5 3idan Kesehatan Dinas Kesehatan Kota Pasuruan

 ===============================