Form Pkpo - Form Meso

FORMULIR VISITE PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN PADEMANGAN Jl. Budi Mulia Raya No. 2 Padea!"a! Ba#a$. Tel%. &2'()*&))&+ Eail , #-u%adea!"a!"ail./ #-u%adea!"a!"ail./o o ALGORITMA NARANJO No

Pe#$a!yaa!

0a

1.

Apakah ada laporan penelitan sebelumnya enang reaksi ini?

+1

0

0

2.

Apakah reaksi muncuk seelah oba yang dicurigai diberikan?

+2

-1

0

3.

Apakah reaksi ini berkurang saa oba dihentkan aau anagonis oba yang spesi%k diberikan?

+1

0

0

4.

Apakah reaksi muncul kembali saa oba digunakan kembali?

+2

-1

0

.

Apakah ada penyebab alernat& selain oba yang dapa menyebabkan reaksi ini?

-1

+2

0

!.

Apakah reaksi muncul kembali saa diberikan placebo?

-1

+1

0

".

Apakah oba erdeeksi dalam darah aau cairan lain dalam konsenrasi yang dikeahui oksik?

+1

0

0

#.

Apakah reaksi lebih bera saa dosis dinaikkan/ aau berkurang saa dosis diurunkan?

+1

0

0

$.

Apakah pasien mempunyai reaksi yang mirip pada oba yang sama aau mirip pada pemaparan sebelumnya

+1

0

0

10.

Apakah reaksi dikon%rmasi dengan suau bukt obyekt&?

+1

0

0

TOTAL SKOR NARANJO PROBABILIT0 S3ALE 'cor 'core e (ae (aego gory ry +$

)igh )ighly ly *rob *robab able le

-# *robable 1-4 *ossible 0

oub,ul

Tida1 Tida1 Tau S1 S1o#

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN Jl. Budi Mulia Raya No. 2 Padea!"a! Ba#a$. Tel%. &2'()*&))&+ Eail , #-u%adea!"a!"ail./o

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT PENDERITA Naa 5Si!"1a$a!6

Uu#,

elamin eri anda 

Su1u,

Kode Su4e# Da$a,

Be#a$ Bada!,

*enyaki ama

Pe1e#7aa!, esudahan *enyaki ama eri 5anda 

*ria

'embuh 6eninggal

7ania

'embuh dengan ge8ala sisa elum sembuh )amil99999999

5idak ahu

Pe!ya1i$81o!di-i lai! ya!" e!ye#$ai 54e#i $a!da 96 :angguan :in8al ondisi 6edis lainnya :angguan )at ;akor indusri/ peranian/ kimia Alergi
5idak )amil 5idak 5ahu

EFEK SAMPING OBAT 5ESO6 Be!$u18Ma!i:e-$a-i ESO ya!" $e#7adi,

Saa$8Ta!""al Mula Ke-udaa! ESO 54e#i $a!da 96, 5anggal $e#7adi, 'embuh 6eninggal 'embuh dengan ge8ala sisa elum sembuh 5idak ahu

Ri;aya$ ESO ya!" %e#!a dialai,

OBAT Naa 5Naa Be!$u1 Da"a!"8Ge!e#i18Pa4#i18IF6 Sediaa!

No. Be$-

Be#i Ta!da 9 u!$u1 o4a$ ya!" di/u#i"ai

Pe4e#ia! 3a#a

Do-i-8< T"l T"l a1$u Mula A1i#

1. 2. 3. 4. . !. ". #. $. 10. aa
Ke$e#a!"a! Ta4aa! misalnya kecepaan tmbulnya e&ek samping oba/ reaksi seelah oba dihentkan/ pengobaan yang diberikan unuk mengaasi ='>

5gl. *emeriksaan 99999../ 5gl999999920 5anda 5angan *elapor

99999999999999

I!di1a-i Pe!""u!aa!