ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA STROKE
A. KONSEP KONSEP DASAR DASAR PENYA PENYAKIT 1. Pengertian
Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA (CVA) adalah kehilangan fungsi fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare !""!)# Stroke Stroke adalah sindrom klinis yang a$al timbulnya timbulnya mendadak mendadak progesi cepat berupa defisit neurologis fokal dan% atau global yang berlangsung ! 'am atau lebih atau langsung menimbulkan kematian dan sematamata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik (ans'oer !""")# !""")# enurut *rice & +ilson (!"",) pengertian dari stroke adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang ter'adi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalu melaluii sistem sistem suplai suplai arteri arteri otak# otak# -ari -ari beberap beberapaa uraian uraian diatas diatas dapat dapat disimp disimpulk ulkan an bah$a pengertian stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbata sumbatan n atau atau penyem penyempita pitan n pembul pembuluh uh darah darah oleh oleh karena karena emboli emboli tromb trombosi osiss atau perdarahan serebral sehingga ter'adi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya secara mendadak#
2. Kla Klasifi sifika kasi si
!#. Stroke Stroke haemorhag haemorhagii erupakan perdarhan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid# -isebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak teretntu# Biasannya ke'adianya saat melakukan aktivitas atau saat aktif namun bisa 'uga ter'adi saat istirshat# /esadaran pasien umumnya menurun# Stroke hemo hemorag ragik ik adala adalah h neur neurol olog ogii foka fokall yang yang akut akut dan dan diseb disebab abka kan n oleh oleh perdarahan primer substansi otak yang ter'adi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh ateri vena dan kipiler# !#.#.
*erdarahan
intraserebral0
pecahnya
pembuluh
darah
(mikroaneurisma) terutama karena hypertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam 'aringan otak membentuk massa yang menekan 'aringan otak dan menimbulkan edema otak # peningkatan 12/ (1ekanan 2ntra /ranial) yang ter'adi cepat dapat mengakibatkan
.
! kematian mendadak karena herniasi otak #perdarahan intraserebal yang disebabkan karena hypertensi sering di 'umpai di daerah putamen tamaluspons dan serebelum# !#.#!
*erdarahan subarachnoid0 perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry dan cabang cabangnya yang terdapat di luar parenkim otak ('u$ono.334 0.3)# pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang sub arachnoid menyebabkan 12/ (1ekanan 2ntra /ranial) meningkat mendadak meregangnya struktur peka nyeri dan vaasospasme pembuluh darah serebral yamh berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese gangguan hemi sensorik afasia dll) (simposium nasional
kepera$atan
perhimpunan
pera$at
bedah
syaraf
indonesia *rice & +ilson (!"",) !#! Sroke 5onhaemorhagic Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa ter'adi suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak atau hemiparese nyeri kepala mual muntah pandangan kabur dan dysfhagia (kesulitan menelan)# Stroke non haemoragik dibagi lagi men'adi dua yaitu stroke embolik dan stroke trombotik# -apat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral biasanya ter'adi saat setelah lama beristirahat baru bangun tidur atau pagi hari# 1idak ter'adi perdarahan namun ter'adi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selan'utnya dapat timbul edema sekunder# kesadaran umumnya baik# enurut per'alanan penyakit atau stadiumnya 0 !#!#.
12A (trans iskemia attack)0 6angguang neurologis setempat yang ter'adi selama beberapa menit sampai beberapa 'am sa'a# 6e'ala akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam $aktu kurang dari ! 'am#
!#!#!
Stroke involusi0 Stroke yang ter'adi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat bertambah buruk #proses dapat
ber'alan ! 'am atau beberapa hari# !#!#4 Stroke komplit
4 6angguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen #sesuai denganistilah stroke komplitdi a$ali oleh serangan 12A (1ekanan 2ntra /ranial) berualang# . Eti!l!gi *enyebab stroke dapat di bagi tiga yaitu 0 4#. 1rombosis serebri Aterosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab
utama trombosis serebral yang adalah penyebab paling umum dari stroke (smeltzer !""7)# 1rombosis ditemukan pada " 8 dari semua kasus stroke yang telah di buktikanoleh ahli patalogi # Biasanya ada kaitannya dengan kerusakan lokal ding ding pembuluh darah akibat aterosklerosis ( prince !"",)# 4#! 9mbol serebri 9mbolisme serebi termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab utama stroke penderita embolisme biasanya lebih muda di bandingkan dengan penderita trombosis# /ebanyakan emboli serebi berasal dari suatu trombus dalam 'antung sehingga masalah yang di hadapi sesungguhnya merupakan per$u'udan penyakit 'antung (price !"",) 4#4 :emoragi :emoragi dapat ter'adi di luar durameter (hemoragi ekstra drual atau epidural) di baeah durameter (hemoragi subdural) di ruang sub arachnoid (hemoragi
subarachnoid)
atau
dalam
substansial
otak
(hemoragi
intraserebral) (price!"",)# 4# ;aktor resiko menurut ans'oer (!""") 4##. :ipertensi erupakan faktor resiko utama # hipertensi dapat di sebabkan arterosklerosis pembuluh darah serebal sehingga pembuluh darah tersebut mengalami penebalan dan degenerasi yang kemudian pecah % menimbulkan perdarahan# 4##! *enyakit kardiovaskuler isalnya embilisme serebral berasal dari 'antung seperti penyakit arteri koronaria gagal 'antung kongestif C2 hipertrofi ventrikel kiri# *ada fibeilasi atrium menyebabkan penurunan C< sehingga perfusi darah keotak menurun maka otak akan kekurangan oksigen yang akhirnya dapat ter'adi stoke# *ada arterosklerosis elastistas pembuluh darah menurun sehingga perfusi ke otak menurun 'uga pada akhirnya ter'adi stroke# 4##4 -iabetes militus
*ada penyakit - akan mengalami penyakit vaskuler sehingga ter'adi mikrovaskulerisasi dan ter'adi aterosklerosis ter'adinya arterosklerosis# 1er'adinya asterisklerosis dapat menyebabkan emboli yang kemudian menyumbat dan ter'adi iskemia iskemia menyebabkan perfusi otak menurundan pada akhirnya ter'adi 4##
stroke# erokok *ada perokok akan timbul pla=ue pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga memungkinkan penumpukan arterosklerosis dan
4##7
kemudian berakibat stroke# Alkohol *ada alkohol dapat menyababkan hipertensi penurunan aliran darah ke otak dan kardiak aritmia serta kelainan motilitas
pembuluh darah sehingga ter'adi emboli serebral# 4##, *eningkatan kolesterol *eningkatan kolesterol tubuh dapat menyababkan arterosklerosis dan terbentuknya emboli lemak sehingga aliran darah lamabat 4##>
termasuk ke otak maka perfusi otak menurun#
ini berkontribusi pada stroke# 4##? Arterosklerosisi 4##3 /ontrasepsi 4##." @i$ayat kesehatan keluarga adanya stroke# 4##.. mur (insiden meningkat se'alan dengan meningkatnya umur ) 4##.! Stres emosional#
". Pat!fisi!l!gis
oksigen# ika aliran darah ke setiap bagian otak terhambat karena trombus dan embolus maka mulai ter'adi kekurangan oksigen ke'aringan otak# /ekurangan selama . menit dapat mengarah pada ge'alan yang dapat putih seperti kehilangan kesadaran# Selan'utnya kekurangan oksigedalam $aktu yang lebih lama dapat menyebabkan nekrosis mikroskopik neiron neuron# area nekrotik kemudian disebut infrak# /ekurangan oksigen pada a$alnya mungkin akibat iskemia mum (karena hati 'antung atau hipotensi) atau hipoksia karena akibat proses anemia dan kesukaran untuk bernafa# Stroke karena embolus dapat
7 merupakan akibat dari bekuan darah udara pal=ueateroma fragmen lemak# ika etiologi stroke adalah hemorrhagi maka faktor pencetus adalah hipertensi# Abnormalitas vaskuler aneurisma serabut dapat ter'adi ruptur dan dapat menyebabkan hemorrhagi# *ada stroke trombosis metabolik maka otak mengalami iskemia dan infak sulit ditentukan# Ada peluang dominan stroke akan meluas setelah serangan pertama sehingga dapat ter'adi edema serebral dan peningkatan tekanan intrakarnial (12/) dan kematian pada area yang luas# *rognosisnya tergantungpada daerah otak yang terkena dan luasanya yang terkena# 6angguan pasokan aliran darah otak dapat ter'adi imana sa'a dalam arteri arteri yang membentuk sirkulasi +illisi 0 arteria karotis internadan system vertebrobasilar dan semua cabang cabangnya# Secara umum apabila aliran darah ke otak terputus selama .7 sampai !" menit akan ter'adi infrak atau kematian 'aringan# *erlu di ingat bah$a oklusi di suatu arteri tidak selalu menyebabkan infrak di daerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut# Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan 'e'as atau cedera pada otak melalui empat mekanisme yaitu 0 #. *enebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat selan'utnya akan mengakibatkan perubahanperubahan iskemik otak# #! *ecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke ke'aringan (hemorrhage)# #4 *embesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan 'aringan otak# # 9dema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial 'aringan otak# /onstriksi lokal sebuah arteri mulamula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis ter'adi pengurangan darah secara drastis dan cepat#
, berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri## Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan ter'adi kerusakan 'aringan secara permanen# *rice & +ilson (!"",)
> #. WO$
Resiko syok
%. &anifestasi Klinis
*ada
stroke
non
hemoragil ge'ala utamanya adalah timbulnya defiti neurologis secara mendadak atau subkut# didahului ge'ala prodromal ter'adi pada $aktu
? istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun kecuali bila embolus cukup besar# (mans'oer !""")# a# *erdarahan intraserebral (*2S) Stroke akibat pis mempunyai ge'ala prodomal yang tidak 'elas kecuali nyeri kepala karena hipertensi# Serangan seringkali setiap hari saat aktivitas atau emosi %marah# sifat nyeri kepalanya akibat hebat sekali # mual dan muntah sering kali ter'adi se'ak permulaan serangan# /esadaran biasanya menurun cepat masuk koma (,78 ter'adikurang dari setengah 'am !4 8antara s#d ! dan .! 8 ter'adi setelah ! 'am sampai .3hari)# b# *erdarahan subaraknoid (*SA) *ada pasien dengan *SA didapatkan ge'ala prodromal berupa nyeri kepala hebat dan akut# /esadaran sering terganggu dan sangat bervariasi# Ada ge'ala atau tanda rangsangan meningel# 9dema papil dapat ter'adi bila adad perdarahaan subhialoid karena pecahnya aneurisma pada arteri komunikans arterioatau arteri karotis interna# 6e'alanya neurologis yang timbul tergantungpada berat ringanya gangguan pembuluh darah dan likasinya# anifestasi stroke dapat berupa 0 .) kelumpuhan $a'ah dan anggota badan yang timbul mendadak# !) gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan# 4) perubahan mendadak status mental# ) afasia (bicara tidak lancar kurangnya ucpan atau kesulitan memahami ucapan)# 7) ataksia anggota badan# ,) vertigo mual muntah atau nyeri kepala (mas'oer !""")# ,#. 6e'ala khusu pasien stroke ,#.#. /ehilangan motorik Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik misalnya 0 ,#.#.#. :emiplagia (paralisis pada salah satu sisi tubuh ) ,#.#.#! :emiparesis ( kelemahan pada salah satu sisi tubuh ) ,#.#.#4 enurunnya tonus otot abnormal# ,#.#! /ehilangan komunikasi# ;ungsi otak yang di pengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi misanya 0 ,#.#!#. -isatria yaitu kesulitan berbicara di tun'ukan dengan bicara yang sulit di mengerti yang di sebabkan oleh paralissisotot yang bertanggung 'a$ab untuk menghasilkan bicara# ,#.#!#! -isfasia atau afasia atau kehilangan bicara yang terutama ekpresif % represif# Apaksia yaitu ketidakmampuan untuk ,#.#4
melakuka'n tindakan yang di pela'ari sebelumnya# 6angguan persepsi
3 ,#.#4#. :omonimus hemianopsia yaitu kehilangan setengah lapang pandang dimana sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang paralisis# ,#.#4#! Aamorforsintesis yaitu keadan dimana cenderung berpaling dari sisi tubuh yang sakit dan mengabaikan sisi % ruang yang sakit tersebut# ,#.#4#4 6angguan hubungan visual spasi yaitu gangguan dalam mendapatkan hubungan dua lebih atau lebih ob'ek dalam area spasial# ,#.#4# /ehilangan sensori antara lain tidak mampu merasakan posisi gerakan
bagian
tubuh
(kehilangan
proprioseptik)
sulit
mengintrepistasikan stimulasi visual taktil auditoris# '. Pe(eriksaan Diagn!stik >#. Anglografi serebral embantu menentukan
penyeybab
stroke
secara
spesifik
seperti
perdarahan obtrusksi arteri oklusi % ruptur# >#! 9lektro encefalography engidentifikasi masalah berdasarkan pasa gelombang otak atau mungkin memperluhatkan darah lesi yang spesifik# >#4 Sinar D tengkorak engambarkan perubahan kelen'ar lempeng pineal darah yang berla$an dari masa yang luas klasifikasi karotis internal terdapat pada trobus serebral klasifikasi parsial dingding aneurisma pada pendarahan sub arachnoid# ># ltrzsonography -oppler engidentifikasi penyakit arterioveba (masalah sistem arteri karotis %alioran daraah %muncul pla=ue %arterosklerosis# >#7 CtScan emperlihatkan adanya edema hematoma iskemia dan adanya infrak# >#, @2 enun'ukan adanya tekanan abnormal dan biasanya ada trombosis emboli dan 12A tekanan meningkat cairan mengandung darah dan menun'ukan hemoragi sub arachnosis % perdarahan intrakarnial# >#> *emeriksaan foto thorak -apat memperlihatkan keadaan 'antung apakah terdapat pembesaran vebtrikel kiri yang merupakan salah satutanda hipertensi kronis pada penderita stroke menggambarkan
perubahan kelen'ar lempeng pineal
daerah berla$anan dari massa yang meluas# >#? *emeriksaan lanoratorium
." >#?#.
;ungsi lumbal 0 tekanan normal biasanya ada trombosis emboli 12A sedangkan tekanan yang meningkat dan ciaran yang mengandung menun'ukan adanya perdarahan subarachnoid atau intrakarniala #kadar protein total meningkat pada kasustrombosis
>#?#! >#?#4
sehubungan dengan proses inflamasi# *emeriksaan darah rutin# *emeriksaan kimia darah 0 pada stroke akut dapat ter'adi hiperglikemia#6ula darah dapat mencapai !7" mg dalam serum dan kemudian berangsur angsur turun kembali (-oengoes !""")#
). Penatalaksanaan ?#. *enatalaksanaan umum ?#.#. *osisi kepala dan badan atas !"4" dera'at posisi lateral dekubitus
bila disertai muntah# boleh di muali mobilisasi bertahap bila ?#.#!
hemodinamik stabil# Bebaskan 'alan nafas dan usahakan ventilasi adekuat bila perlu
?#.#4 ?#.# ?#.#7 ?#.#,
berikan oksigen .! liter % menit bila ada hasil gas darah# /andung kemuh yang penuh di kososngkan dengan kateter# /ontrol tekanan darah dipertahankan normal. Suhu tubuh harus di pertahankan# 5utrisi seorang hanya boleh di berikan setelah tes fungsi menelelan baik bila terdapat gangguang menelan %pasien yang kesadaranya
menurun dian'urkan pipi 561# ?#.#> obilisasi dan rehabilitasi dini 'ika tidak ada kontraindikasi# ?#! *enatalaksanan medis ?#!#. 1rombolitik (steptokinase) ?#!#! Anti platelet % anti trombolitik (asetosol ticlopidin cilostazol dipiridamol) ?#!#4 Antikoagulan (heparin) ?#!# Antagonis serotonim (5oftidrofuryl)# ?#!#7 Antaginis calsium (nomodipin piracetam) ?#4 *enatalaksanaan khusus ?#4#. Atasi ke'ang (antikpnvulsan) ?#4#! Atasi tekanan intrakalnial yang meninggi (manitol gliserol furosemid intubasi streroi dll)# ?#4#4 Atasi dekompresi (kraniotomi) ?#4# ntuk penatalaksanaan faktor resiko ?#4##. Atasi hipertensi (anti hipertensi) ?#4##! Atasi hiperglikemia (anti hiperglikemia) ?#4##4 Atasi hiperurisemia (anti hiperurismia) *. K!(+likasi 3#. Berhubugan dengan immbilisasi# 3#.#. 2nfeksi pernafasan#
.. 3#.#! 5yeri yang berhubungan dengan daerah yang tertekan# 3#.#4 /onstipati. 3#.# 1romboflebitis 3#! Berhubungan dengan mobilisasi# 3#!#. 5yeri pada daerah punggung# 3#!#! -isiokasi sendi# 3#4 Berhubungan dengan kerusakan otak# 3#4#. 9pilepsi# 3#4#! Sakit kepala# 3#4#4 /ranoitomi 1,. U+a-a +enega/an ."#. engurangi kegemukan# ."#! Berhenti merokok# ."#4 berhenti minum kopi# ."# Btasi makan garam % lemak# ."#7 1ingkatkan mengkomsumsi kalium# ."#, @a'in berolahraga# ."#> engubah gaya hidup# ."#? enghindari obatobatan yang dapat meningkatkan tekanan darah#
0. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT 1. Pengkaian 1.1 Pengkaian +ri(er .#.#. Aira-
a# /eadaan 'alan nafas •
Benda asing di 'alan nafas 0 terdapat sumbatan pangkal lidah#
•
Bunyi nafas
0 Snoring (suara seperti ngorok)#
b# asalah%diagnosa /epera$atan /etidak efeftifan bersihan 'alan nafas berhubungan dengan sumbatan pangkal lidah# c# 2ntervensi % 2mplementasi •
Buka 'alan nafas gunakan teknik head tilt E chin lift atau 'a$ trust#
•
*osisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi#
•
2dentifikasi pasien perlunya pemasangan alat 'alan nafas buatan#
•
*asang oro faringeal tube#
•
Auskultasi suara nafas catat adanya suara tambahan#
.!
.#.#! 0reat/ing a# ;ungsi pernafasan 0 ;rek$ensi *ernafasan 0 nafas cepat
•
(1achypnea) lebih dari !" D%menit •
Bunyi nafas
0 suara tambahan nafas (ronki $heezing) @etraksi
•
0 gerakan
otot nafas tambahan retraksi sela iga# b# asalah%diagnosa /epera$atan 6angguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan# c# 2ntervensi % 2mplementasi •
*ertahankan 'alan nafas yang paten
•
Berikan terapi oksigen
•
onitor aliran oksigen
•
*ertahankan posisi pasien
•
.#.#4 $ir3lati!n a# /eadaan sirkulasi •
•
•
*erdarahan (internal%eksternal)
0 pembuluh darah pecah
5adi
0 F ."" D%menit
Akral perifer •
@aba telapak tangan 5ormal 0 hangat kering erah# Syok
•
0 dingin basah pucat
1ekan lepas u'ung kuku%telapak tangan erah kembali G ! detik 0 normal erah kembali F ! detik 0 syok
b# asalah%diagnosa /epera$atan @isiko syok berhubungan dengan ketidak cukupan aliran darah ke'aringan tubuh# c# 2ntervensi % 2mplementasi
.4
•
onitoring tanda a$al syok
•
onitor $arna kulit suhu kulit denyut 'antung pernafasan dan nadi#
•
1empatkan pasien pada posisi supine kaki lebih tinggi dari badan
•
Hihat dan pelihara kepatenan 'alan nafas
.#.# Disa4ilita# *emeriksaan 5eurologis0 6CS 0 9 . V ! !
0
coma
(comatose)
yaitu
tidak
bisa
dibangunkan tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah mungkin 'uga tidak ada respon pupil terhadap cahaya)# b# asalah%diagnosa /epera$atan 6angguan perfusi 'aringan serebral berhubungan dengan oedema serebral# c# 2ntervensi % 2mplementasi •
onitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas%dingin % ta'am % tumpul
•
*antau tandatanda vital terutama tekanan darah#
•
*ertahankan keadaan tirah baring#
•
Hetakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam posisi anatomis (netral)#
•
.#.#7
Berikan obat sesuai indikasi0 contohnya antikoagulan (heparin)# E5+!s3re6 k!ntr!l lingk3ngan 0 penderita harus dibuka seluruh
pakaiannya# 1.2 Pengkaian sek3n7er .#!#. *engka'ian sekunder adalah pemeriksaan kepala sampai kaki (head
.#!#!
to toe) termasuk reevaluasi pemeriksaan 11V# Anamnesis Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan
anamnesis
mengenai ri$ayat perlukaan# @i$ayat IA*H9J (alergi medikasi past illness last meal event%environment) perlu diingat# .#!#4 *emeriksaan fisik
. *emeriksaan fisik dimulai dengan evaluasi kepala akan adanya luka kontusio atau fraktuf# *emeriksaan maksilofasialis vertebra sevikalis thoraks abdomen perineum muskuloskeletal dan pemeriksaan neurologis 'uga harus dilakukan dalam secondary survey# @eevaluasi onitoring tanda vital dan haliaran urin penting dilakukan# 1ambahan pada secondary survev Selama secondary survey mungkin akan dilakukan pemeriksaan
.#!# .#!#7
diagnostik yang lebih spesifik seperti foto tambahan dari tulang belakang serta ekstremitas C1Scan kepala dada abdomen dan prosedur diagnostik lain# 2. Diagn!sa Ke+eraatan
!#. /etidak efeftifan bersihan 'alan nafas berhubungan dengan sumbatan pangkal lidah# !#! 6angguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan# !#4 @isiko syok berhubungan dengan ketidak cukupan aliran darah ke'aringan tubuh# !# 6angguan perfusi 'aringan serebral berhubungan dengan oedema serebral# . Renana As3/an Ke+eraatan NO
.
Diagn!sa Ke+eraatan /etidak efeftifan
T33an 7an Kriteria Hasil
Inter8ensi
bersihan 'alan nafas
Respiratory status : Ventilation Setelah dilakukan tindakan asuhan
berhubungan dengan
kepera$atan
sumbatan pangkal
diharapkan bersihan 'alan nafas
lidah#
kembali efektif# /riteria :asil 0 .# enun'ukan 'alan nafas yang
•
paten
selama
(klien
tidak
###
D###
merasa
tercekik irama nafas frekuensi pernafasan
dalam
rentang
normal tidak ada suara nafas abnormal)#
•
Airway Managemen
.# Buka 'alan nafas gunakan teknik head tilt E chin lift atau 'a$ trust# !# *osisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi# 4# 2dentifikasi pasien perlunya pemasangan alat 'alan nafas buatan# # *asang oro faringeal
.7 !# ampu
mengidentifikasikan
dan
factor
mencegah
yang
tube# 7# Auskultasi suara nafas
dapat menghabat 'alan nafas#
catat adanya suara tambahan#
!
6angguan pola nafas tidak efektif
•
Respiratory
status
:
Airway
berhubungan dengan
patency Setelah dilakukan tindakan asuhan
depresi pusat
kepera$atan
pernafasan#
diharapkan pola nafas kembali
selama
###
efektif# /riteria :asil 0 .# endemonstrasikan
•
.# Buka 'alan nafas gunakan teknik head tilt
D###
E chin lift atau 'a$ trust# !# *osisikan pasien untuk memaksimalkan
batuk
efektif dan suara nafas yang
ventilasi# 4# *ertahankan 'alan nafas
bersih tidak ada sianosis dan dyspneu
Airway management
yang paten#
(mampu
# Berikan terapi oksigen#
mengeluarkan sputum mampu
7# onitor aliran oksigen#
bernafas dengan mudah tidak
,# *ertahankan posisi
ada pursed lips)# !# enun'ukan 'alan nafas yang paten
(klien
tidak
pasien# >#
merasa
tanda hipoventilasi#
tercekik irama nafas frekuensi pernafasan
dalam
rentang
normal tidak ada suara nafas abnormal)# 4
@isiko syok berhubungan dengan
Syok Prevention Setelah dilakukan tindakan asuhan
ketidak cukupan aliran
kepera$atan
darah ke'aringan tubuh#
diharapkan syok berkurang# /riteria :asil 0 .# 5adi dalam batas
•
selama
###
D###
yang diharapkan
dalam
Syok Prevention
.# onitoring
tanda
a$al
syok# !# onitor $arna kulit suhu
yang
diharapkan# !# ;rekuensi nafas dalam batas yang dihapkan 4# 2rama 'antung
•
batas
kulit
denyut
'antung
pernafasan dan nadi# 4# 1empatkan pasien pada posisi supine kaki lebih tinggi dari badan# # Hihat
dan
pelihara
., kepatenan 'alan nafas# 7# A'arkan
keluarga
dan
pasien tentang tanda dan
6angguan 'aringan berhubungan
perfusi
Circulation status serebral Setelah dilakukan tindakan asuhan selama ### D### dengan kepera$atan
oedema serebral#
•
diharapkan
'aringan
serebral
kembali normal# /riteria :asil 0 .# 1ekanan systole dan diastole
ge'ala datangnya syok# sensation • Peripheral managemen .# onitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas%dingin % ta'am % tumpul#
dalam rentang yang diharapkan# !# *antau tandatanda vital !# 1idak ada tandatanda terutama tekanan darah# peningkatan tekanan 4# *ertahankan keadaan intracranial# tirah baring# 4# Berkomunikasi dengan 'elas dan # Hetakkan kepala dengan sesuai dengan kemampuan# posisi agak ditinggikkan dan
dalam
posisi
anatomis (netral)# 7# Berikan indikasi0
obat
sesuai
contohnya
antikoagulan (heparin)#
DA9TAR PUSTAKA
Carpenito H# & oyet# (!"">)# Buku Saku -iagnosa /epera$atan edisi ."# akarta0 96C#
-oenges# #9K oorhouse# #;K 6eissler# A#C# (.333)# @encana Asuhan /epera$atan 0 *edoman untuk *erencanaan dan *endokumentasian *era$atan *asien edisi 4# akarta0 96C#
.> :arna$atia'#
(!""?)#
;ormat
-okumentasi
/epera$atan
(http0%%harna$atia'#$ordpress#com%%) di akses ? 'uni !".,#
ans'oer A#Suprohaita +ardhani +2#& Setio$ulan (!""")# /apita Selekta /edokteran edisi ketiga 'ilid !# akarta0 edia Aesculapius#
5anda# (!""7!"",)# *anduan -iagnosa /epera$atan# *rima medika#
*otter & *erry# (!"",)# ;undamental /epera$atan 0 /onsep *roses dan *raktik 9disi vol .# akarta0 96C#
*rice S#A & +ilson# H## (!"",)# *atofisiologi 0 /onsep /linis *roses*roses *enyakit 9disi , vol !# akarta0 96C#
Smeltzer S#C & Bare B#6# (!""!)# Buku A'ar /epera$atan edikal Bedah 9disi ? vol 4# akarta0 96C
