RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GADAR Pada Ny W dengan CVA Di IGD RSUD Dr MOEWARDI SURAKARTA
Disusun Oleh : Riyana Apri Wulandari Lukman Novia Hakim Ika Nurdiyanti Yoyok Sutriyono
AKADEMI KEPERAWATAN PPNI SURAKARTA 2011 RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny. W
Dengan CVA di Ruang IGD RSDM
A. PENGKAJIAN
1. Tanggal Pengkajian
: 26 Oktober 2011
No CM
: 01092693
Diagnosa Medis
: Penurunan kesadaran , CVA
2. Identitas Klien Nama Klien
: Ny W
Umur
: 79 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
:-
Alamat
: Banjarsari , Surakarta
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama Penurunan kesadaran 2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 3 hari SMRS pasien tidak bisa tidur, oleh keluarga diberi obat tidur beli di warung. Setelah minunm obat itu pasien bisa tidur dan sempat bangun, tetapi pasien mendadak tidak sadar, oleh keluarga dikira pasien tidur, saat dibangunkan tak ada respon, lalu langsung dibawa ke IGD RSDM.
3. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga pasien mengatakan pasien tak pernah cek tekanan darah, pernah cek gula darah 1 minggu yang lalu hasilnya 190mg/dl. Pasien belum pernah mondok / di rawat di RS. 3 bulan yang lalau pasien mengeluh sakit pada tangan kirinya, oleh keluarga diperiksakan ke dokter, dokter mengatakan pasien sakit herpes dan menyerang tulangnya. 1 bulan yang lalu tiba-tiba kaki pasien bengkak dan saat bangun dari tempat tidur pasien sempat jatuh. Lalu pasien diperiksakan ke dokter, setelah minum obat dari dokter kaki pasien sembuh, namun beberapa hari yang lalau kambuh bengkak lagi, saat dibawa ke dokter dan di cek darah, dokter mengatakan pasien sakit ginjal. Hasil pemeriksaan ureum = 118,4mg/dl , kretinin = 2,06mg/dl. Keluarga mengatakan beberapa hari ini pasien tidak bisa jalan, bicara tidak jelas, agak pelo, sulit makan , nafas seperti tersengal / sesak nafas , mual dan muntah saat makan , sulit untuk menelan , seperti ada suara saat tidur. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Suami pasien sudah lama meninggal karena sakit hipertensi. Riwayat keluarga yang lain tidak terkaji.
C. PENGKAJIAN ABCD
1. Airway
Jalan nafas pasien tidak efektif , pasien mengalami kesulitan menelan, penurunan reflek menelan. Terpasang Orofaringeal tube 2. Breathing Keluarga mengatakan nafas pasien tersengal, Rr : 26X / menit, suara nafas ronkhi, pasien nampak pucat , nampak sianosis, mukosa bibir kering . Terpasang Oksigen masker non rebreathing 6L/m. 3. Circulation TD : 130/90 mmHg , Nadi : 134X / menit , CRT : ≥ 3 detik , membran mukosa nampak pucat, akral hangat saat diraba pada ekstremitas atas.
4. Disability GCS : E2V2M3 Kesadaran menurun Pupil isokor Reflek cahaya +/+ 5. Exposure Kepala
: mesochephal , ada benjolan-benjolan kecil
Rambut
: putih , rontok , agak kotor
Hidung
: tak ada sekret, terpasang oksigen masker dan NGT
Mulut
: mukosa kering, gigi sudah banyak yang tanggal, terpasang mayo
Leher
: ada peningkatan JVP
Paru
:
I ; pengembangan dada simetris, nampak bekas luka pada dada karena pernah gatal-gatal didaerah dada, nafas tak teratur, penurunan reflek batuk dan menelan P ; vokal fremitus tak terkaji P;-
A ; suara nafas ronchi Jantung
:
I ; ictus cordis tak tampak P ; batas jantung tak jelas P ; suara pekak A ; bunyi jantung ireguler Abdomen
:
I ; tak ada bekas luka A ; bising usus ↓ P ; kembung, redup P ; tak ada pembesaran hepar Ekstremitas
: bengkak pada kedua ekstremitas bawah , pasien tidak bisa berjalan sejak kakinya
bengkak.
D. ANALASA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
DS : ~ Keluarga pasien mengatakan tiba-tiba pasien tak sadar ~ Pasien sempat mual , muntah ~ Pasien bicaranya tak jelas ( disartria) , agak pelo ~ Pasien sempat jatuh dari TT DO : ~ GCS : E2V2M3 ~ CRT : ≥ 3 detik ~ Kesadaran Menurun ~ TD : 130/90 mmHg, N : 134X / menit, Rr : 26X / menit DX : Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d perdarahan intrakranial
DS :
~ Keluarga mengatakan pasien akhir-akhir ini nafasnya nampak tersengal ~ Keluarga mengatakan pasien sulit makan karena sakit saat menelan DO : ~ Rr : 26X / menit ~ Kulit nampak pucat ~ kuku sianosis ~ turgor kulit jelek ~ suara nafas ronchi ~ nafas tersengal DX : ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penurunan reflek menelan
E. INTERVENSI
DX : Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d perdarahan intrakranial
Tujuan
: perfusi jaringan otak dapat tercapai secara normal
KH
:
GCS ; E4V5M6 Kesadaran penuh TTV ; TD : 120/80 X / menit, Rr : 16 – 20 X / menit, N : 60 – 100 X / menit. Tak ada kejang
Intervensi
:
^ Beri Penjelasan pada keluarga tentang sebab-sebab peningkatan TIK ^ Observasi TTV → Pasang monitor ^ Beri posisi kepala lebih tinggi 15 – 30 º dari letak jantung ^ Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat → terpasang RL 20 Tpm , obat digoksin oral
DX : ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penurunan reflek menelan
Tujuan : Jalan nafas Pasien efektif
KH
:
Pasien tidak sesak nafas Tidak terdapat ronchi Tak ada sianosis Turgor kulit baik Rr : 16 – 20X / menit
Intervensi
:
^ Beri penjelasan pada keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafas ^ Observasi pola nafas ^ Auskultasi suara nafas ^ Berikan Terapi O2 → 6 L/menit dengan kanul masker non rebreathing ^ Pasang orofaringeal tube
F. IMPLEMENTASI
DX : Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d perdarahan intrakranial
Implementasi
:
^ Memberi Penjelasan pada keluarga tentang sebab-sebab peningkatan TIK ^ Mengobservasi TTV → Pasang monitor ^ Memberi posisi kepala lebih tinggi 15 – 30 º dari letak jantung ^ Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat → terpasang RL 20 Tpm , obat digoksin oral.
DX : ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penurunan reflek menelan
Implementasi
:
^ Memberi penjelasan pada keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafas ^ Mengobservasi pola nafas ^ Melakukan auskultasi suara nafas ^ Memberikan Terapi O2 → 6 L/menit dengan kanul masker non rebreathing ^ Memasang orofaringeal tube
G. EVALUASI
DX : Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d perdarahan intrakranial
DS : Keluarga mengatakan kawatir karena pasien masih belum sadar DO : Kesadaran belum pulih, GCS : E2V2M3 A : Masalah belum teratasi P
: Intervensi dilanjutkan
DX : ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penurunan reflek menelan
DS : DO : nafas tidak tersengal, Rr ; 22X/menit, turgor kulit masih jelek,masih sianosis A : masalah teratasi sebagian P : intrrvensi dilanjutkan
